Por: Dra. Carla Paola Sánchez Ríos, Neumóloga-Oncóloga. Adscrito a Oncología Torácica Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Ciudad de México, México.
Oncologia.mx.– El cáncer de pulmón se ha transformado de una enfermedad rara a un problema mundial y de salud pública. Los factores causantes del cáncer de pulmón se vuelven más complejos conforme aumenta la industrialización, la urbanización y la contaminación ambiental en todo el mundo. Actualmente, el control del cáncer de pulmón ha atraído la atención mundial y sus factores de riesgo relativos han desempeñado un papel importante en la prevención terciaria de esta enfermedad.1
Sabemos que el cáncer pulmonar se asocia predominantemente con el tabaquismo; sin embargo, una proporción de pacientes con esta enfermedad nunca han fumado. En los EE. UU. se estima que hay entre 17,000 y 26,000 muertes anuales por cáncer de pulmón en personas no fumadoras representando así, el cáncer de pulmón en nunca fumadores (LCINS – Lung Cancer in Non Smoker) la séptima causa de muerte entre los tumores sólidos. La relación calculada a nivel mundial de cáncer de pulmón en nunca fumadores es del 15-20% de estos enfermos.1
Conforme avanza el tiempo y aumenta la evidencia en el terreno del cáncer pulmonar se reportan cada vez más casos de pacientes afectados sin exposición directa a tabaco (consumo). A pesar de esto consideramos que los registros nacionales se encuentran aún con subregistro de este grupo de enfermos. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) siendo uno de los centros de referencia nacional para cáncer, se denota en estos pacientes una relación según la exposición a tabaco de 6:4 es decir, que sólo el 60% de los recién diagnosticados con un tumor maligno en tórax cuentan con antecedente de tabaquismo. Específicamente para cáncer de pulmón más del 50% de los pacientes atendidos son personas nunca fumadoras.2 Consideramos que algo que puede contribuir a la casuística del INER para atender a gran cantidad de enfermos de cáncer pulmonar que no cuentan con exposición a tabaco (40%) es que al ser centro de referencia nacional y latinoamericano para enfermedades pulmonares, otros factores de exposición se comparten con patologías crónicas de atención rutinaria institucional, como son la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa , Tuberculosis pulmonar y Neumoconiosis (enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo y la consecuente deposición de residuos sólidos inorgánicos por exposición laboral) que bien descrito está, cursan con inflamación crónica local potencial de desarrollar una cascada de carcinogénesis pulmonar.
Actualmente sabemos que hay varios factores descritos asociados con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en quienes nunca han fumado como son; el radón, humo de segunda mano, contaminación del aire en interiores, exposiciones ocupacionales y susceptibilidad genética entre otros. El segundo factor de riesgo en población general para cáncer de pulmón después del tabaco es la exposición a radón y se considera a nivel mundial el primer factor de riesgo para cáncer pulmonar en no fumadores.
El conocimiento del mecanismo biológico por el cual sus productos de desintegración inducen cáncer de pulmón no se conoce del todo, sin embargo, está documentado en la literatura científica que el radón en interiores aumenta significativamente el riesgo de cáncer pulmonar en una relación dosis-respuesta lineal sin umbral, estimando que cada aumento de 100 Bq / m3 en la concentración de radón aumenta el riesgo relativo de cáncer de pulmón entre un 8% y un 16%.3
Es importante señalar que, en países en vías de desarrollo, la exposición a biomasa desplaza al radón como principal factor de riesgo para cáncer pulmonar en nunca fumadores.
La combustión de biomasa se refiere al uso de materiales biológicos (tanto de origen animal como vegetal) como combustible y principalmente se refiere a madera, residuos de cultivos, estiércol y carbón vegetal. Los tipos de combustible utilizados para necesidades domésticas, como cocinar y calentar, pueden clasificarse en combustibles sólidos y no sólidos.
La biomasa (como estiércol, madera, carbón vegetal y residuos de cultivos) comprenden uno de los dos grupos principales de combustibles sólidos, siendo el otro el carbón. Los efectos negativos para la salud de los combustibles sólidos se identificaron ya desde fines del siglo XVIII, cuando se reconoció que el hollín de carbón era una causa de cáncer de escroto en los deshollinadores.
En el siglo XX, tanto el carbón como los combustibles de biomasa han sido objeto de intensas investigaciones sobre sus posibles efectos negativos para la salud. Las emisiones de humo tienen propiedades cancerígenas y mutagénicas in vitro. A nivel poblacional, existe evidencia epidemiológica de que los combustibles de biomasa están asociados con enfermedades respiratorias y cardiovasculares como infecciones del tracto respiratorio inferior, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad coronaria.
La evidencia epidemiológica del uso de combustible de carbón como carcinógeno pulmonar es convincente, y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha clasificado las emisiones de la combustión doméstica de carbón en interiores como cancerígenas.
En México, más de 28 millones (el 23 por ciento de la población) usan leña para cocinar, calentarse o cocinar, lo que aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares infecciosas, crónicas-obstructivas como EPOC e inclusive cáncer pulmonar.
En relación a las patologías pulmonares concomitantes, preexistentes, o que comparten factores de riesgo para cáncer de pulmón, sabemos que éstas influyen de forma independiente en la carcinogénesis. La evidencia ha concluido que la EPOC previa aumenta el riesgo de cáncer de pulmón y específicamente el fenotipo enfisema aumenta el riesgo de desarrollo de cáncer de pulmón 5 veces más que quien no padece esta enfermedad. 4
Por otro lado, está reportado en la literatura que las personas con antecedente de tuberculosis pulmonar presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón y además que, los pacientes con inflamación en los lóbulos superior del pulmón por secuela de tuberculosis presentar aún más riesgo de contraer cáncer.5
Algunos trabajos pueden aumentar su exposición a agentes cancerígenos como el arsénico, los compuestos de cromo, los compuestos de níquel y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP). Las ocupaciones de alto riesgo incluyen: conducción de camiones, arenado, metalurgia, impresión, fabricación de cerámica, minería de uranio y fabricación de vidrio, aunque no está bien estudiado el potencial aumento de riesgo de cáncer de pulmón de manera objetiva. Se estima que, en los Estados Unidos, las exposiciones ocupacionales contribuyen entre un 13% y 29% de los cánceres de pulmón en los hombres y aproximadamente el 5% en las mujeres.6
Respecto a la presentación clínica del cáncer pulmonar en nunca fumadores, se ha identificado que es más frecuente en el género femenino y con un rango de edad al diagnóstico menor que el del grupo de fumadores, oscilando entre los 40-60 años. La descripción fenotípica es independiente de la ubicación geográfica, sin embargo, la mayor incidencia se ha encontrado en el sudeste asiático.7
La estirpe histológica que más frecuentemente presenta el grupo de no fumadores con diagnóstico de cáncer de pulmón es el de células no pequeñas y dentro de este grupo, el subtipo histológico adenocarcinoma es el predominante.
También se ha descrito que el patrón de mutación oncogénica es distinto en pacientes no fumadores, pues en ellos son más frecuentes las mutaciones activadoras en EGFR o linfoma quinasa anaplásico (ALK), por lo que la determinación inmunohistoquímica en las biopsias de cáncer pulmonar para la identificación de biomarcadores en este grupo de enfermos de cáncer de pulmón es sumamente relevante para la aplicación de medicina de precisión, que al día de hoy ha mejorado el pronóstico de los pacientes con cáncer.
Por último, la dieta inadecuada, consumo de alcohol, consumo de marihuana, estrógeno, infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), el VIH y el virus de Epstein-Barr, se sugiere están relacionados con el cáncer de pulmón, pero no se dispone de evidencias claras para determinar su relación.8
Bibliografía:
1.- Rivera GA, Wakelee H. Lung Cancer in Never Smokers. Adv Exp Med Biol. 2016;893:43-57. doi: 10.1007/978-3-319-24223-1_3. PMID: 26667338.
2.- Alatorre JA, Sánchez CP, Flores MR, Martínez L, Rodríguez JR. Descripción clínico-epidemiológica y molecular del cáncer de pulmón en un centro de referencia nacional. Neumol Cir Torax. 2019; 78 (4): 356-362
3.- Schmid K, Kuwert T, Drexler H. Radon in indoor spaces: an underestimated risk factor for lung cancer in environmental medicine. Dtsch Arztebl Int. 2010 Mar;107(11):181-6. doi: 10.3238/arztebl.2010.0181. Epub 2010 Mar 19. PMID: 20386676; PMCID: PMC2853156.
4.- Liang HY, Li XL, Yu XS, Guan P, Yin ZH, He QC, Zhou BS. Facts and fiction of the relationship between preexisting tuberculosis and lung cancer risk: a systematic review. Int J Cancer. 2009; 125(12):2936-44
5.- Wang H, Yang L, Zou L, Huang D, Guo Y, Pan M, Tan Y, Zhong H, Ji W, Ran P, Zhong N, Lu J. Association between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Lung Cancer: A CaseControl Study in Southern Chinese and a Meta-Analysis. PLoS One. 2012; 7(9):e46144.
6.- Dela cruz CS, Tanoue LT, Matthay RA. Cáncer de pulmón: epidemiología, etiología y prevención. Clin Chest Med . 2011; 32 (4): 605-44. doi: 10.1016% 2Fj.ccm.2011.09.001
7.- Nahid Akhtar, Jeena Gupta Bansa. Risk factors of Lung Cancer in Non-smoker.
8- Torok S, Hegedus B, Laszlo V, Hoda MA, Ghanim B, Berger W, Klepetko W, Dome B, Ostoros G. Lung cancer in never smokers. Future Oncol. 2011 Oct;7(10):1195-211. doi: 10.2217/fon.11.100. PMID: 21992731.
Éste, y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas a nivel nacional e internacional; los puede encontrar en nuestra Edición Especial Multimedia de la Revista Oncologia.mx: “Avances e Innovación en Cáncer de Pulmón 2020”, Edición Internacional con presencia en Ibero Latinoamericana. Consúltala de forma gratuita en https://issuu.com/grupo-mundodehoy/docs/cancer_de_pulmon_2020
