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Cáncer pulmonar de células no pequeñas localmente avanzado (Etapa III)

Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez, Oncología Médica Instituto Nacional de Cancerología (INCan), Hospital Ángeles Metropolitano, Centro Oncológico Samadhi (Hospital Merlos)

Pulmon.mx.– De acuerdo a cifras de la OMS, un 20% de los pacientes  con cáncer pulmonar son detectados en etapa III. Esta etapa es conocida como localmente avanzado, lo cual significa que el tumor que se originó en el pulmón ha invadido otros órganos importantes (columna, esófago, tráquea, grandes vasos de mediastino o corazón) o bien, ha dado lugar a siembras de tumor (metástasis) a ganglios linfáticos localizados en el espacio entre ambos pulmones (mediastino). A continuación se presenta un algoritmo de las etapas del cáncer pulmonar (la etapa localmente avanzada se muestra en el recuadro rojo) que ejemplifica las opciones de tratamiento.


Como se puede observar, la etapa localmente avanzada incluye hasta 4 opciones de tratamiento, algunas de ellas incluyen la cirugía desde el inicio, seguido de quimioterapia y radioterapia (tratamiento adyuvante) o quimioterapia con o sin radioterapia antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante). La opción #1 de tratamiento, que consiste en una combinación de quimioterapia + radioterapia, es el tratamiento estándar y por lo tanto el tratamiento más utilizado por los médicos especialistas en el manejo del cáncer pulmonar. Sin embargo, se toman  en cuenta varios factores para definir cuál es el mejor tratamiento en cada caso: tamaño del tumor primario, localización del tumor, sitios de metástasis a ganglios mediastinales, enfermedades del paciente, función pulmonar y cardíaca, entre otros. 

La cirugía por sí sola en esta etapa tiene una tasa de fallos cercana al 95%. Esto se debe a que al momento del diagnóstico, existe una altísima probabilidad de que las células cancerosas ya hayan dado metástasis microscópicas a otros órganos (micrometástasis) y que éstas no puedan ser detectadas por estudios de imagen (tomografía, PET), las cuales formarán un tumor visible en meses o años después de la cirugía (recurrencia de la enfermedad), si sólo se quita el tumor pulmonar. Cuando se ofrecen quimioterapias posterior a un cirugía, lo que se busca es eliminar del organismo del paciente estas micrometástasis, aumentando de esta manera la probabilidad de que un paciente se cure de esta enfermedad. Por otra parte, la radioterapia se da sobre el tumor primario (o donde este se encontraba, si es removido) y los ganglios del mediastino, lo cual busca eliminar focos de micrometástasis a ese nivel, para reducir la probabilidad de que el tumor regrese o recurra en el tórax. 

La modalidad de dar quimioterapia más radioterapia definitiva, se basa en que se da un tratamiento sistémico (quimioterapia) que ataca al tumor primario y a las posibles micrometástasis, además de un tratamiento local (radioterapia) que controla al tumor primario junto con los ganglios linfáticos del mediastino. 

Las otras opciones de tratamiento neoadyuvante (quimioterapia o quimioterapia + radioterapia previo a la cirugía), buscan reducir el tamaño del tumor, para facilitar la cirugía y aumentar las probabilidades de que sea removido en su totalidad. 

Cabe señalar que siempre que se ofrece un tratamiento para enfermedad localmente avanzada, el médico tratante debe evaluar dinámicamente la tolerancia al tratamiento, para asegurarse de que el paciente tenga un apego óptimo al tratamiento, ya que esto repercute directamente en el éxito del tratamiento. Además, una vez terminado el tratamiento el paciente deberá permanecer en vigilancia estrecha, debido al riesgo de que la enfermedad pueda regresar (recurrencia del cáncer), ya sea a nivel torácico o en otros órganos. 

Si bien, el manejo del cáncer pulmonar en general exige un abordaje multidisciplinario (la intervención de varios especialistas), sin lugar a dudas la etapa localmente avanzada (etapas IIIA y IIIB) requiere sí o sí la intervención del oncólogo, radio-oncólogo, cirujano de tórax, neumólogo, cardiólogo, rehabilitador pulmonar, nutriólogo, psicólogo, entre otros. Lo anterior favorece el apego al tratamiento y reduce las secuelas del mismo. 


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