Por: Dr. Jorge A. Alatorre Alexander, Oncólogo Médico Centro Médico ABC y ONCARE CDMX, Coordinador de la Clínica de Oncología Torácica INER.
Oncología.mx.- La clave de los impresionantes avances obtenidos en esta última década en cáncer de pulmón, se relacionan de forma muy íntima con el mayor entendimiento de la célula tumoral y particularmente con la identificación de los que nosotros llamamos biomarcadores, los cuales ya han sido mencionados en esta revista por dos expertos en el tema y dependiendo del resultado poder asignar un tratamiento sumamente específico.
Los medicamentos dirigidos a blancos moleculares específicos se denominan inhibidores de tirosina cinasa, los cuales tienen como objetivo principal bloquear una enzima que se encuentra alterada (tirosina cinasa). Este grupo de medicamentos son orales (tabletas) y generalmente son muy bien tolerados por los pacientes ya que a diferencia de otros tratamientos oncológicos no generan caída del cabello, fatiga, baja de defensas, anemia, náuseas, ni vómito, produciendo solamente en algunos pacientes diarrea leve, erupción en la piel y ocasional- mente alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático.
Derivado de esta información, para que los médicos oncólogos podamos ofrecerle el mejor tratamiento a un paciente en particular, debemos de tener todas las piezas del rompecabezas, lo que implica tener un diagnóstico molecular completo. Este diagnóstico molecular idealmente se realiza en el tejido tumoral obtenido mediante una biopsia del tumor. Cuando el tejido tumoral es escaso y NO es suficiente para realizar el análisis molecular, la biopsia líquida ha mostrado tener un rol fundamental para identificar estos subgrupos de pacientes.
Actualmente existen muchas alteraciones genéticas relevantes en cáncer de pulmón que permiten dirigir un trata- miento, pero la primera que mostró ser sensible a un trata- miento dirigido con medicamentos inhibidores de tirosina cinasa, fue la mutación del gen del Receptor de Factor de Crecimiento Epidérmico (mEGFR, por sus siglas en inglés) en 2004. Esta mutación varía entre diferentes poblaciones, pero en México según lo reportado por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), se presenta hasta en un 34% de la población con cáncer de pulmón. Es importante comentar que es un tumor que se encuentra más frecuentemente en pacientes que no han fumado y en mujeres.
En pacientes con mEGFR, el fármaco llamado gefitinib fue el primer inhibidor de EGFR que demostró ser mucho más eficaz y mejor tolerado que la quimioterapia basada en platino (la cual era considerada el tratamiento estándar hasta 2009 que se pre- sentó este estudio).
El beneficio de dar tratamiento dirigido contra EGFR radica en que los pacientes a los cuales se identificaba esta mutación, tenían un control de la enfermedad de hasta tres veces superior que lo que se lograba con la mejor quimio- terapia, así como tres veces mayor respuesta (mayor capacidad de reducir el tamaño tumoral y con ello disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida del enfermo) y todo con un mejor perfil de seguridad para el paciente como comenté en el segundo párrafo.
De 2009 a la fecha se han agregado otros medicamentos inhibidores de EGFR como son osimertinib, erlotinib solo o combinado con ramucirumab o bevacizumab, dacomitinib, la combinación de gefitinib con quimioterapia, afatinib, y dacomi- tinib. Todos estos fármacos inhibidores de EGFR han mostra- do ser superiores que la quimioterapia y excelentes opciones en el manejo de estos pacientes. De todos ellos, actualmente osimertinib solo, la combinación de erlotinib con ramucirumab/ bevacizumab o gefitinib con quimioterapia, han mostrado tener mejor control de la enfermedad que los medicamentos de primera generación utilizados, como terapia única (gefitinib o erlotinib), pero no se han comparado entre ellos, por lo que se consideran como opciones categoría 1 según las guías internacionales del manejo de cáncer de pulmón con mEGFR.
Uno de los avances en esta enfermedad es determinar el mecanismo por el cual progresan estos tumores después de haber tenido un control adecuado con inhibidores de EGFR de primera y segunda generación. Se identificó que una mutación de resistencia a estos fármacos conocida como T790M se presenta hasta en el 50% de los casos. El obtener esta información a la progresión de un paciente nos permite retomar el control de la enfermedad con un inhibidor de tercera generación llamado osimertinib, el cual tiene la capacidad también de penetrar a cerebro, cosa que no hace el resto de inhibidores de EGFR.
Lo que el lector debe saber es que los tratamientos en cáncer de pulmón han cambiado drásticamente y que, derivado de la selección de pacientes basados en alteraciones moleculares, podemos cambiar la historia de la enfermedad y obtener un mejor control de la misma, permitiendo que la mayoría de los pacientes se reincorporen a sus actividades habituales.
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