Dos de cada diez pacientes que se someten a una prostatectomía radical presentarán problemas de incontinencia urinaria

Por: Sinaí Guzmán 

IncontinenciaUrinaria.mx.– El Dr. Arturo García Mora, es Urólogo con subespecialidad en Urología Funcional Reconstructiva, Urodinamia y Neurourología. 

Actualmente es el coordinador de Urología Funcional del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán.

García Mora, fue  uno de los principales exponentes nacionales en el XVIII Congreso Anual de Urología Oncológica y el XXII Simposio Internacional de Urología Oncológica, que se realizó del 20 al 23 de julio de 2016, en Acapulco, Guerrero, en el Hotel Princess Mundo Imperial. IncontinenciaUrinaria.mx, tuvo el gusto de entrevistar al reconocido experto sobre su ponencia en el evento de talla internacional.

Oncologia.mx.- ¿Qué nos puede contar acerca de su interesante intervención en el XVIII Congreso Anual de Urología Oncológica?

Dr. Arturo García Mora.- Es un congreso dirigido a enfermedades oncológicas, dentro de mi especialidad no es un área que yo veo, sin embargo, es un muy común que después de una cirugía para resolver algún tipo de tumor de vejiga y próstata queden consecuencias funcionales, quiere decir que el paciente puede padecer incontinencia después de reparar el problema oncológico, por eso fui invitado a participar en el XVIII  Congreso Anual de Urología Oncológica para abarcar ese tema, que si bien no son oncológicos son muy relevantes para el paciente que es sometido a operación.

Por ejemplo, al paciente que se le realiza una prostatectomía radical -la cirugía para el cáncer de próstata- ya sea por vía laparoscópica, robótica o abierta, la probabilidad de que sufra incontinencia urinaria es del 20 por ciento, es decir dos de cada diez pacientes van a presentar este problema que deteriora su calidad de vida de una manera muy importante. En ocasiones esos pacientes quedan desamparados porque los tratamientos que se ofrecen para resolver estas complicaciones no los aplica cualquier urólogo.

En el caso de incontinencia por prostatectomía radical el tratamiento de elección es la colocación de un esfínter urinario artificial, que es un dispositivo médico, hecho de silicón que consta de tres componentes y trasmite presión hidráulica a la uretra para mantenerla continuamente cerrada y evitar la incontinencia urinaria. Una vez que el paciente desarrolle el deseo de orinar debe activar un mecanismo que abre el esfínter artificial y permite la micción por espacio de un minuto y después automáticamente se cierra. Este procedimiento tiene una tasa del 85 por ciento y permite a la persona recuperar su calidad de vida.

Otro de los temas que abordaré es la enuresis como complicación de la cistectomia radical, que es la perdida involuntaria de orina durante el sueño, en el paciente que se le retira la vejiga por cáncer, se crea una nueva con intestino, ocupa el mismo lugar que tenía la original y se conecta a la uretra. Muchas veces no se toma en cuenta que esta recreación no es una vejiga real, es un pedazo de intestino que está funcionando como un reservorio, por lo que no podemos esperar que tenga la misma función. La contracción que tiene para logar la expulsión de orina no es coordinada como la de una vejiga y por lo tanto la cantidad de orina residual que se va quedando después de cada micción es significativa, por lo tanto el 60 por ciento de los pacientes requieren sondearse entre cuatro y cinco veces al día para poder vaciar la orina. 

Existen algunos tratamientos para evitar las pérdidas de orina por la noche como el aceite o las esencias de eucalipto, se ha visto que pueden mejorar el funcionamiento del intestino que funciona como vejiga, con resultados medianos, pero reduce la cantidad de incontinencia, lo que ayuda al paciente a mejorar su calidad de vida.

También se ha intentado con un tratamiento que se conoce como desmopresina, que se encarga de disminuir la producción de orina, es un análogo de una hormona que todos tenemos en el cuerpo que se llama hormona antidiurética, antes de dormir el paciente se toma el fármaco y se reduce la cantidad de orina que se genera en la noche.

Oncologia.mx.- ¿Para qué tipo de pacientes se recomienda el tratamiento de esfínter urinario artificial?

Dr. Arturo García Mora.- Para aquellos que sufren incontinencia urinaria por esfuerzo, es decir cuando tosen, se ríen, estornudan al realizar cualquier tipo de esfuerzo después de una cirugía radical, puede ser por cáncer de próstata o de vejiga. Cualquier paciente puede llegar a usar este dispositivo médico

Oncologia.mx.- ¿Cómo podría definir la incontinencia urinaria?

Dr. Arturo García Mora.-  Es la perdida involuntaria de orina, esa es la forma sencilla de definirla. Esta descripción no refiere a cantidad, es decir si se sale una gota de orina de manera involuntaria se llama incontinencia urinaria, no quiere decir que toda incontinencia requiera de tratamiento quirúrgico. Si no genera deterioro en la calidad de vida del paciente probablemente se pueda mantener bajo vigilancia, tratarse con ejercicios, sin embargo puede haber pacientes que presenten una incontinencia donde la cantidad de orina sea poca, no relevante, pero sus actividades diarias se ven muy afectadas, por lo que requiere de algún tratamiento para incorporarse a su vida normal.

Oncologia.mx.- ¿Cuántos tipos de incontinencia urinaria existen?

Dr. Arturo García Mora.- A grandes rasgos dos. La primera es la que se conoce como incontinencia urinaria de esfuerzo, que es la pérdida involuntaria de orina asociada a esfuerzo físico como: toser, estornudar, brincar, correr o reírse.

El otro tipo, se refiere a la incontinencia de urgencia, es la perdida involuntaria de orina que viene precedida de un deseo intenso de orinar.

Un buen porcentaje de pacientes presentan las dos y se conoce como incontinencia urinaria mixta.

En tanto que, la incontinencia neurológica puede ser de esfuerzo o de urgencia, a lo que se refiere es que la razón por la que el paciente sufre esta consecuencia es por causas neurológicas, sin embargo no es un tipo de incontinencia.

El caso más común es el enfermo de esclerosis múltiple -el 70 por ciento tendrá incontinencia urinaria de urgencia en algún momento de la enfermedad-, el paciente con Parkinson tiene 50 por ciento de probabilidades de desarrollar esta consecuencia.   

Oncologia.mx.- ¿Cuáles son los porcentajes de incidencia de ambos tipos de incontinencia?

Dr. Arturo García Mora.- En hombres, la incontinencia de esfuerzo ocurre, en su mayoría, después de la cirugía, es muy raro que un hombre tenga este tipo de padecimiento, salvo que hay sido operado de la próstata, de la vejiga o que tenga alguna lesión neurológica. Casi siempre es de urgencia y muchas veces se asocia a problemas prostáticos.

En el caso de las mujeres, una de cada cuatro presentará incontinencia en algún momento de la vida. La prevalecía de cada tipo de incontinencia se va dividiendo por edades, conforme va avanzando la edad la de urgencia se va volviendo más frecuente. De los factores de riesgo para presentar incontinencia de esfuerzo es la paridad, es decir el número de embarazos que hayan tenido, si se resolvieron por vía vaginal o por cesárea, el peso de los productos también es muy importante.

Un factor muy importante para desarrollar incontinencia urinaria de cualquier tipo, tanto en hombres como mujeres, es el sobrepeso. Las posibilidades incrementan hasta tres veces por encima de las de una persona con un peso sano.

La causa más común que genera incontinencia urinaria de urgencia, sobre todo en mujeres, es una enfermedad o un síndrome que se conoce como Vejiga Hiperactiva (VH), que es un mal funcionamiento de la vejiga en donde empieza a tener contracciones y provoca la salida involuntaria de orina en momentos donde no debería de tenerlos, quiere decir que puede suceder cuando se está manejando, durmiendo o en el cine. En la mayor parte de los casos se desconoce porque comienzan a ocurrir esas contracciones. Entre el 25-30 por ciento de las mujeres pueden llegar a tener Vejiga Hiperactiva.

En los hombres no es tan común que se presente VH.

Oncologia.mx.-  Actualmente la población ha aumentado la esperanza de vida, por lo que este problema será muchos más frecuente 

Dr. Arturo García Mora.-  Así es. La incontinencia urinaria es una enfermedad que por sí sola va incrementado su prevalencia con el aumento de la edad, mientras tengamos una población de más edad, tendremos más casos de incontinencia. 

Particularmente de lo que hablaré en el congreso es de la incontinencia urinaria después de la cirugía radical, también se verá un incremento importante, ya que los pacientes que se someten a una prostatectomía radical o cistectomía radical, es porque presentaron un  tumor que con frecuencia se ve en gente mayor. En general veremos más pacientes que se operen de ésto y por lo tanto habrá más complicaciones de las cirugías como la incontinencia urinaria.

Es necesario resaltar que la incontinencia después de una cirugía por cáncer no se debe a un procedimiento mal realizado. Creo que el urólogo no refiere al paciente con el especialista para corregir su problema de incontinencia porque temen a ser juzgados, el objetivo del procedimiento quirúrgico era quitar un tumor y muchas veces se logra a expensas de mermar algunas funciones en este caso la continencia, lo importante es recuperar o restaurar esas funciones.

Oncologia.mx.-  ¿Qué tratamientos existen  para corregir los problemas de incontinencia?

Dr. Arturo García Mora.-  Primera es necesario identificar el tipo de incontinencia. La incontinencia de esfuerzo es un problema estructural, se ha perdido la fuerza del músculo o el soporte de la uretra, por lo tanto el tratamiento consiste en restaurarlo y esto implica en ocasiones una operación.

A la mayor parte de los pacientes con incontinencia de esfuerzo se les recomienda realizar ejercicios de piso pélvico para tratar de evitar la operación, para restaurar la función normal de éste, sin embargo solo tiene un resultado favorable en el 30 por ciento de los casos, en el resto será necesaria una cirugía.

Este procedimiento es diferente en hombres y mujeres, en ellas se colocan cintas que se conocen como “medias uretrales”, que están hechas a base de un material sintético que se llama polipropileno y se colocan por debajo de la uretra y le vuelve a dar el soporte que se pierde con el sobrepeso, con lo partos y la edad. Esta opción tiene una tasa de éxito del 95 por ciento y se llevan usando más de 20 años, son muy seguras, las posibilidades de complicaciones son de menos del 5 por ciento y es una cirugía que se hace de manera ambulatoria.

En el caso de los hombres para tratar la incontinencia de esfuerzo, la recomendación por elección es colocar el esfínter artificial, que ya mencione antes. También se pueden usar ciertas mallas para la incontinencia masculina, ya sea leve o moderada, cuando la fuga es  mayor a 300 mililitros se recomienda el esfínter por la tasa de éxito que tiene.

En general para la incontinencia por esfuerzo, la primera línea de tratamiento es la corrección de ciertos hábitos, por ejemplo, reducir la ingesta de diuréticos como el café, el té verde o negro, esto ocasiona contracciones anormales de la vejiga.

Si el paciente se levanta por las noches a orinar en repetidas ocasiones se le restringe la ingesta de líquidos a partir de las 7 de la noche. Se empiezan a aplicar ciertas medidas higiénico-dietéticas y ambientales para tratar de mejorar. 

Cuando lo anterior no es suficiente pasamos a la segunda línea de tratamiento, que es con medicamentos conocidos como antimuscarínicos, en México actualmente contamos con cuatro variedades, en un par de meses llegará a nuestro país un fármaco que pertenece al grupo de antagonistas beta 3, es muy bueno y vendrá a integrarse a esta segunda línea de tratamiento para pacientes que no respondan o no toleren los antimuscarínicos. Cuando no hay respuesta positiva del paciente por ninguna de las opciones anteriores pasamos a la tercera línea de tratamiento, la cual involucra la aplicación de toxina botulínica “Botox”, que se inyecta en el músculo de la vejiga para evitar contracciones anormales.

La otra alternativa al Botox es un tipo de terapia conocida como neuromodulación sacra, a mi es la que me parece más interesante de todo este grupo, es coordinación de los estímulos nerviosos que salen y entran del sistema nervioso central y que llegan a la vejiga. Consiste en la aplicación de un electrodo en la raíz nerviosa S3,  es un nervio que va hacia la vejiga y se encarga de avisarle que se contraiga o no. El electrodo se conecta a un “marcapasos” que regula el funcionamiento de la vejiga y tiene una tasa de éxito del 85 por ciento, es un tratamiento muy bueno porque una vez que se implanta el dispositivo el paciente se olvida de estar tomando medicamento continuamente, de los eventos adversos, de los costos del fármaco y del apego al tratamiento. Es una terapia que tiene más o menos 15 años usándose, en México no se han hecho muchos procedimientos, yo he colocado entre 20 y 25, pero en muchos lugares del mundo se ha estado practicando con resultados muy buenos.

Cada vez con menos frecuencia se pasa a la cuarta línea de tratamiento, que es cirugía para incontinencia de urgencia, la cual consiste en abrir la vejiga y ponerle un parche de intestino, es decir hacerla más grande para evitar estas contracciones. Hoy en día con la primera y segunda línea de tratamientos disponibles son pocos los pacientes que requieren una cistoplastia de aumento, ya no es algo común.