* Cirujano oncólogo, especialista en tumores de la cabeza y el cuello. Jefe de Departamento en el Instituto Nacional de Cancerología y adscrito al Centro Oncológico de la Fundación Médica Sur.
Oncologia.mx .- La glándula tiroides está ubicada en la parte anterior y baja del cuello, produce hormonas que vierte a la sangre y a través de ella alcanza cualquier punto del organismo. Estas hormonas controlan el metabolismo energético y otras funciones, y con ello, controlan indirecta y virtualmente cualquier órgano o tejido.
La glándula desarrolla diversas enfermedades de naturaleza muy variada: malformaciones congénitas, trastornos como hipofunción, hiperfunción, padecimientos autoinmunes, condiciones inflamatorias y enfermedades neoplásicas o tumorales poco comunes, entre las que destaca el cáncer de tiroides por su relevancia.
El cáncer de tiroides no es un cáncer común, pero su frecuencia crece rápidamente con el paso de las décadas. En 2012, en México ocurrieron 3036 casos, 725 en varones y 2311 en mujeres, representando 2.5% de la totalidad de los cánceres. Muy interesante es que la frecuencia del cáncer tiroideo crece, pero la mortalidad permanece estable. Esto se debe a que se hace el diagnóstico cada vez mayor de tumores pequeños, asociados con un mejor pronóstico. Es una enfermedad propia de mujeres, ya que hasta 81% de los casos ocurre en ellas. El promedio de edad al momento del diagnóstico es 50 años, y las edades de afectación con más frecuencia oscilan entre los 19 y 91 años.
La exposición a radiaciones, en especial a edad temprana, sea en forma accidental o para el tratamiento de otros tumores, es el factor de riesgo mejor establecido para el cáncer de tiroides, aunque sólo 1.8 a 10% de los expuestos lo desarrollan. Otros factores incluyen el antecedente familiar de cáncer de tiroides, el antecedente de tiroiditis de Hashimoto, la dieta baja en yodo, obesidad y predisposición genética, aunque la mayoría de las pacientes con este tipo de cáncer carece de factores de riesgo conocidos.
El cáncer de tiroides tiene varias formas: incluye al carcinoma papilar, carcinoma folicular, al carcinoma poco diferenciado y al carcinoma anaplásico, incluso linfomas muy raros. El cáncer papilar suele asociarse a excelente pronóstico y representa hasta el 92% de los canceres tiroideos. Este cáncer con frecuencia se desarrolla como una enfermedad de lento crecimiento, que difícilmente amenaza la vida, pero el tipo anaplásico, una variedad muy rara, es el cáncer más letal del organismo. El cáncer papilar y el folicular pueden permanecer pequeños indefinidamente, progresar con lentitud, y rara vez en forma rápida. A mayor edad, mayor tamaño y agresividad del tumor. La agresividad se manifiesta con la invasión de tejidos adyacentes, incluyendo músculos, nervio de la voz, esófago, tráquea, faringe, laringe e incluso piel.
Las metástasis, o enfermedad que se ha diseminado más allá de la tiroides, ocurre con frecuencia en los ganglios del cuello. Las metástasis a distancia al momento del diagnóstico son raras, pero indican pronóstico desfavorable, sobre todo a edades mayores. Ocurren con más frecuencia en pulmones, hueso, hígado y cerebro. El cáncer folicular rara vez se asocia a metástasis ganglionares, pero son más frecuentes las metástasis a distancia; mayormente ocurren en pulmones y hueso.
Signos y síntomas
El cáncer de tiroides suele presentarse como un nódulo discreto no doloroso en la glándula, que es detectado por el paciente, un observador casual, el médico o estudios de imagen indicados por causas no relacionadas. Los nódulos tiroideos no son siempre sinónimo de cáncer, son debidos a diversas condiciones de naturaleza benigna o maligna. La prevalencia de nódulos palpables es 5 a 6% en mujeres y
0.5 a 1% en hombres, cifras que crecen con ultrasonografía, ya que entonces la prevalencia alcanza 19 a 67%; sin embargo, sólo 5 a 15% de los nódulos palpables son carcinomas, por lo que el paciente debe ser estudiado cuidadosamente para evitar cirugías innecesarias, con cierto riesgo y costosas cuando no se requieren.
El cáncer papilar puede presentarse con metástasis cervicales, sin un tumor evidente en la tiroides. Los tumores avanzados, propios de pacientes de mayor edad, pueden causar ronquera, dificultad al deglutir, sensación de falta de aire, tos o flemas con sangre, aunque la ausencia de síntomas no descarta invasión local. Las manifestaciones debidas a metástasis son raras, aún con metástasis en los pulmones.
Cuando se sospecha cáncer de tiroides se requiere un interrogatorio y exploración física completa, con palpación cuidadosa del cuello y estudios endoscópicos. Se practica ultrasonograma del cuello y biopsias con aguja de todas las lesiones sospechosas por médicos expertos en ésta tarea. La biopsia con aguja permite documentar si el nódulo es benigno o maligno.
También se indica practicar pruebas de función tiroidea y medir la calcitonina en sangre ante nódulos tiroideos sospechosos, en especial si existe antecedente familiar de cáncer medular. Esto se asocia con un mejor diagnóstico, mejor tratamiento y mayor probabilidad de curación. Cuando existe diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, se practican ciertos estudios complementarios.
La radiografía de tórax puede descubrir lesiones metastásicas en pulmones. La tomografía computarizada o la imagen de resonancia magnética nuclear se practica cuando el médico encuentra grandes lesiones, el tumor se introduce al tórax, existen ganglios metastásicos voluminosos o se sospecha invasión local. Si los datos clínicos o los obtenidos en estudios de imagen sugieren invasión traqueal, de la faringe o esófago, se requiere de estudios endoscópicos.
Ciertos factores indican mejor o peor pronóstico. El factor más importante asociado a la probabilidad de curación es la edad en el momento del diagnóstico. A mayor edad, en especial después de 45 años, aumenta la agresividad local y la capacidad metastásica. Otros factores importantes son la presencia de metástasis a distancia, el gran tamaño tumoral, en especial el mayor a 5 cm, y la extensión del tumor fuera de la glándula. La presencia de metástasis a distancia disminuye las posibilidades de curación en 50%, aún en pacientes jóvenes, y las metástasis fuera de los pulmones se asocian a peor supervivencia.
El tamaño tumoral mayor de 2 cm se asocia con recaída en el cuello, pero el mayor de 5 cm se asocia a mayor posibilidad de muerte por la enfermedad. La extensión del tumor fuera de la glándula, visible durante la cirugía o estudios de imagen, está presente en 10 a 15% de los pacientes, y se asocia a recaída local, que alcanza el 50%. Las metástasis ganglionares microscópicas no deterioran el pronóstico de supervivencia, pero las metástasis macroscópicas podrían tener un impacto apenas detectable. La presencia de múltiples tumores dentro de la glándula no influye en la supervivencia, pero se relacionan con recaída local si sólo se ha eliminado la mitad de la glándula (lobectomía).
Tratamiento
El tratamiento ideal debe ser el más eficaz, asociado con las menores complicaciones, el más barato y capaz de garantizar la mejor calidad de vida. En este sentido, la cirugía es fundamental en el tratamiento, ya que la calidad de la misma marca el futuro del paciente en términos de posibilidad de curación y riesgo de secuelas. A menudo se recurre a tratamientos complementarios para disminuir el riesgo de recaída o muerte, e incluyen al uso de yodo radioactivo (131I) y la levotiroxina, una de las hormonas tiroideas. Recientemente se adicionaron al armamentario terapéutico fármacos que contribuyen a la seguridad y bienestar del paciente, como la tirotropina recombinante (rhTSH) e inhibidores de las cinasa de tirosina para el manejo de la enfermedad en recaída, que no es susceptible de cirugía y es resistente al tratamiento con 131I.
En conclusión, los nódulos tiroideos son comunes, pero el cáncer es relativamente poco frecuente. Una cuidadosa evaluación permite hacer el diagnóstico correcto y diseñar un plan de tratamiento apropiado. La cirugía practicada por un experto permite obtener las mejores probabilidades de curación con las menores complicaciones. El tratamiento con yodo radioactivo se usa selectivamente para mejorar los resultados de la cirugía, pero no corrige una cirugía errónea. La recaída de cáncer de tiroides ocurre con más frecuencia en los cinco primeros años, pero algunas recaídas se observan aún después de 15 años, por lo que el paciente debe ser vigilado toda la vida.
Este artículo se publicó en la versión impresa de LaSalud.mx en Milenio Diario, puede consultar la Edición Digitalizada en https://issuu.com/grupo-mundodehoy/docs/julio_2017
