Avances

El Insomnio y su tratamiento en los tiempos del COVID-19

Por: Dr. Oscar Prospéro García, Laboratorio de Canabinoides*

RESUMEN

El insomnio es un trastorno que deteriora importantemente la calidad de vida de las personas que lo padecen. Afecta aproximadamente del 9 al 15% de la población, aunque un 30%, por lo menos, ha experimentado insomnio en un periodo de su vida. Una de las formas más frecuentes es el insomnio psicofisiológico, que se caracteriza porque el paciente desarrolla una aversión a dormir y a todo lo que se relacione con ello. Este tipo de insomnio tiene un componente de ansiedad que dispara la aparición del insomnio y lo perpetúa (insomnio crónico). La información oficial de la pandemia del COVID 19 más la información amarillista que difunden algunos medios contribuyen a generar ansiedad en la población general. Esta condición de incertidumbre hace que algunas personas empiecen a tener ansiedad y consecuentemente insomnio. En esta revisión se analiza el insomnio como consecuencia de la ansiedad. También se discuten algunas estrategias de relajamiento para combatir la ansiedad y consecuentemente mejorar el sueño.

EL SUEÑO

El sueño es un estado por el cual los humanos cursamos una vez al día. A pesar de que hay variaciones ontogenéticas (el recién nacido y el viejo tienen patrones de sueño diferentes), se dice que el adulto en promedio ocupa 8 horas en dormir, diariamente [1]. Cuando estamos cansados significa que nuestro manejo de los estímulos ya no es eficiente, por lo mismo no podemos pensar y razonar adecuadamente y nuestra capacidad de aprendizaje está en su ineficiencia más profunda [2]. Los estímulos que inducen incertidumbre y consecuentemente ansiedad, como en nuestro momento actual, la pandemia del coronavirus, inducen insomnio. El cansancio que sentimos por la ausencia de sueño reparador nos reduce la capacidad de razonar adecuadamente. Nos vuelve más sensibles e irritables. Así que reduce nuestra capacidad de manejar eficientemente la información, por lo que nos hace sentir menos capaces de manejar los estímulos adversos y esto prolonga el insomnio. Lo que es impresionante es que después de 8 horas de sueño profundo y reparador, todas nuestras capacidades físicas e intelectuales se restituyen y volvemos a ser tan eficientes por la mañana, como lo fuimos la mañana anterior [3]. Dormir es una inversión.

¿PARA QUÉ DORMIMOS?

En términos prácticos, dormimos porque estamos cansados y el sueño revitaliza nuestro cuerpo y en particular nuestro cerebro, ayudándonos a tener una buena vigilia, en la que somos eficientes y estamos de buen humor. A nivel cerebral, dormimos para compensar deficiencias celulares diversas que ocurren naturalmente por el desgaste al que nos sometemos durante la vigilia. Trabajar física e intelectualmente es muy desgastante para el cuerpo y el cerebro. Se calcula que debemos ingerir entre 1,800 (mujeres) a 2,000-2,500 (hombres) calorías diariamente para cumplir con las demandas de nuestro cuerpo; de estas 2,000 calorías (promedio) el cerebro consume el 20%, esto quiere decir que el cerebro consume 400 de esas calorías. Así, no menospreciemos el cansancio inducido por la actividad intelectual: pensamientos constructivos o catastrofizantes destructivos.

Al dormir el cerebro pasa por un proceso de restitución de glutamato, uno de los neurotransmisores más importantes del cerebro, y reagrupamiento de mitocondrias, los organelos que se encargan de la respiración celular y la generación de energía, en el cuerpo neuronal, debido a que durante la vigilia se distribuyen en las prolongaciones de las neuronas. Además, los sistemas que producen la vigilia, así como los sistemas que se utilizan durante la vigilia para llevar a cabo funciones cognitivas, por ejemplo, poner atención, aprender, recordar, auto controlarse y otras, requieren de un reaprovisionamiento [4].

De hecho, la importancia del sueño no radica en los sistemas que lo regulan, si no en los que se benefician de su ocurrencia. De allí que la calidad de la vigilia depende en gran medida de la calidad de nuestro sueño [5]. De tal manera que, si nuestro sueño es malo, nuestra vigilia lo es también.

Aclaremos primero que no dormir es incompatible con la vida. En animales de experimentación se ha demostrado que la privación total de sueño o selectiva de sueño con movimientos oculares rápidos (SMOR), por largo tiempo, los lleva a la muerte [6,7].

Asimismo, una privación menos agresiva, como ocurre cuando un humano se desvela por una noche, hace que la calidad de su vigilia disminuya. Esto es, el sujeto esta somnoliento, no pone atención a los estímulos, o su atención no la puede sostener por mucho tiempo, consecuentemente deteriora su aprendizaje y su memoria, por lo que su habilidad para exhibir estrategias adaptativas disminuye [8]. Asimismo, el control voluntario de su cuerpo se afecta. Los movimientos se vuelven lentos y a destiempo. Es decir, su tiempo de reacción, el tiempo que transcurre entre percibir un estímulo y responder en el menor tiempo posible, se prolonga y esto puede poner en riesgo su integridad física o incluso su vida.

Cuando el sujeto se duerme, transita por varias fases de sueño. Por ejemplo; ocupa más tiempo en la fase de ondas lentas, llamada también fase III o delta y en sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR), que en las fases I y II y reduciendo los despertares. Con ello observamos que las fases que tienen prioridad para el cerebro son la delta y el SMOR. De tal manera que cuando una persona se priva de sueño por diversas razones como por trabajo o por diversión, podría dormir el doble en estas etapas cuando ya pueda dormir. A este fenómeno lo llamamos rebote de sueño.

Ambos, la vigilia prolongada que lleva a los animales los puede llevar a la muerte, y el rebote de sueño, indican la profunda necesidad que tiene el cerebro de dormir por un periodo largo (8 horas) después de un periodo, también largo, de vigilia (16 horas).

A pesar de lo que acabo de decir: “hay que dormir 8 horas”, no todo mundo necesita dormir ese tiempo. Hay personas que duermen 5-6 horas y tienen una vigilia normal. Muchas veces creen que tienen insomnio, pero no, ellos son así; la manera en que estamos programados para dormir depende en gran medida, aunque no exclusivamente, de los genes, los de ellos los hace dormir sólo 5-6 horas. La contraparte también existe, es decir, las personas que tiene que dormir 10 horas o más para tener una buena vigilia; también está determinado en su mayoría, por sus genes.

Otros aspectos del dormir que tenemos que tomar en cuenta porque son normales y las personas pueden confundirlos con enfermedad o trastornos, son las horas en que una persona se duerme y se despierta, a esta condición la llamamos cronotipo.

¿Qué es un cronotipo, entonces?; es el momento en que una persona debe dormirse y despertarse, y está determinado por sus genes. Por ejemplo, una persona que se duerme a las 22.00h y se despierta a las 06.00h, ha dormido 8h, cumple con el patrón de sueño que presenta la mayoría de los humanos. A este patrón de dormir lo llamamos cronotipo frecuente. Pero hay otras personas que se activan cuando llega la noche. Normalmente se duermen a la 01.00-02.00h y si los dejamos se despertarían a las 10.00h. También han dormido 8h, pero han empezado a dormirlas más tarde. A este patrón lo llamamos cronotipo de fase retrasada. Todavía más, existen los que exhiben un patrón de fase adelantada. Estas personas se duermen a las 19.00h o 20.00h y se despiertan a las 04.00h. También han dormido 8h, pero han empezado a dormir más temprano. Todos estos patrones descritos son normales, aunque socialmente no sean aceptados del todo. Una persona que se levante tarde, con frecuencia es mal vista, aunque haya trabajado hasta tarde en la noche.

Observaciones hechas en ratas de laboratorio [9] han mostrado que la privación moderada (8 horas) de sueño, les produce una mayor cantidad del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés), que es una proteína que repara el cerebro.

Asimismo, en mi laboratorio [10] hemos mostrado que la privación de sueño protege a las neuronas cerebrales de la muerte inducida por la proteína gp120 aislada del virus del SIDA, la cual mata a las neuronas, como se ha mostrado en diversos estudios hechos en ratas. Estas observaciones indican que, durante un período corto de privación de sueño, el cerebro activa mecanismos desarrollados para proteger a sus células mientras está transitando por este momento de alta demanda energética.

Dormir menos o más de lo que la persona debe dormir por periodos continuos prolongados, reduce la esperanza de vida. Por ejemplo; aquellos que duermen 2 horas o menos de lo que deberían dormir, así como aquellos que duermen 1.5 horas o más de lo que deberían dormir por noche, viven menos que los que duermen su cuota normal por noche. Es decir, poco sueño no es bueno ni poca vigilia tampoco [3,11]. Por ejemplo, las personas pertenecientes a la tercera edad o cercanos a ella (58 a 91 años) y que se encuentran sanas, pueden ser clasificados por su latencia para dormirse cuando se van a la cama: los que tardan menos de media hora en quedarse dormidos y los que se tardan más de media hora. Esta clasificación asocia una esperanza de vida menor a aquellos que tardan más de media hora en quedarse dormidos. Dicho de esta manera suena alarmista, pero piense que más de media hora quiere decir, en algunos casos, varias horas.

Si un sujeto no puede dormir, y es una dolencia que lo aqueja por años, los mecanismos de restauración neuronal no funcionan adecuadamente, por lo que la calidad de la vigilia se reduce considerablemente. Este mal dormir y su consecuente deterioro de la calidad de la vigilia, puede ser consecuencia de la ansiedad que la persona sufra a diario.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL INSOMNIO

El insomnio es una de las quejas más frecuentes en las clínicas de sueño [12]. Se define como la dificultad frecuente y repetida para iniciar, mantener o consolidar el sueño, así como tener un sueño no reparador, que repercute negativamente en la vigilia [13].

Datos de la Organización Mundial de la Salud revelan que el 10% de la población refiere síntomas de insomnio crónico; es decir, lo han padecido por más de seis meses, siendo las mujeres la población más vulnerable [14]. Como consecuencia, se conoce que el 5% de la población utiliza cotidianamente medicamentos inductores de sueño [15].

Los síntomas de insomnio pueden clasificarse con base a distintos criterios; asociados al momento de la noche en que se presenten, a la duración y a la etiología [16,17]. De acuerdo al momento en que se presentan, podemos distinguir tres tipos de insomnio; el de inicio, que es la dificultad para conciliar el sueño, el de mantenimiento, que se caracteriza por despertares a lo largo de la noche con dificultad para volver a dormir y, el insomnio tardío, despertar muy temprano sin capacidad de conciliar el sueño nuevamente. No olvidar que el insomnio de inicio y el tardío pudieran no serlo, y en cambio pueden ser un cronotipo de fase retrasada o de fase adelantada. Así que, no olvidemos preguntar a qué hora se duerme. Con respecto a su duración, el insomnio puede ser de tipo transitorio (menos de dos semanas). Agudo, (entre dos semanas y seis meses) y crónico (más de seis meses).

Por su etiología podemos identificar 11 distintos bloques, según la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño [13], donde se distinguen los casos en que el insomnio es el síntoma de algún trastorno médico, desorden mental, consumo de substancias o de otro trastorno del sueño (insomnio secundario). Asimismo, se define el insomnio que no está relacionado con la presencia de ningún otro trastorno, (insomnio primario), entre otros.

Para orientarnos en el diagnóstico es necesario contar con información, del tipo de insomnio y el tiempo de evolución. Pacientes con insomnio primario refieren haber iniciado con dificultades para dormir entre los 20 y los 30 años [18] y generalmente se inicia ante un evento poco ordinario, como una entrevista, un examen [19].

El insomnio tardío está muy relacionado con trastornos del estado de ánimo, específicamente con depresión; mientras que, el insomnio de inicio se observa en pacientes con ansiedad o secundario a un síndrome que lo llamamos de piernas inquietas [20]. El insomnio de mantenimiento y la percepción de una mala calidad de sueño, frecuentemente se asocia a pacientes con síndrome de apnea de sueño y de movimientos periódicos de las extremidades [21]. A continuación, describiremos brevemente los tipos de insomnio asociados a ansiedad y factores conductuales.

INSOMNIO DE ADAPTACIÓN

Este insomnio se presenta siempre acompañado de alguna situación que genera ansiedad a la persona: cambio de trabajo, separación o pérdida de alguna persona afectivamente cercana, entre otros. Su duración es corta y desaparece cuando se ha resuelto el problema o el sujeto se ha adaptado al estresor.

INSOMNIO PSICOFISIOLÓGICO

Conocido también como insomnio aprendido, el insomnio psicofisiológico se observa en el 15% de la población que asiste a una clínica de sueño. Se presenta por la activación que muestra el paciente a la hora de intentar iniciar el sueño y que va aumentando a medida que éste se esfuerza por dormir.

Esta activación se debe a la ansiedad secundaria a la incapacidad de dormir; la persona va relacionando esta ansiedad con estímulos tanto internos como ambientales relacionados con el momento de dormir, como la cama, la pijama, el colchón y otros elementos que el paciente asocie y que lo condicionan a no dormir. Es por eso que este tipo de pacientes tiene relativa facilidad para iniciar el sueño lejos de su escenario habitual.

El insomnio psicofisiológico puede aparecer después de un episodio de insomnio de adaptación, cuando la dificultad de dormir persiste una vez que el estresor desaparece, permaneciendo durante meses e inclusive años [13].

INSOMNIO IDIOPÁTICO

Se estima que se presenta en menos del 10% de la población con queja de insomnio. Su principal característica es su larga duración (varios años) y que su inicio es en la infancia. Su inicio no se relaciona con ningún evento.

Los síntomas más frecuentemente observados en esta población son: somnolencia, alteraciones del estado de ánimo, problemas de memoria, de aprendizaje y de atención [13].

INSOMNIO SECUNDARIO A TRASTORNOS MENTALES

El insomnio es un síntoma que tiene en común diversos trastornos psiquiátricos, como el trastorno de depresión mayor, trastorno bipolar, ciclotimia, distimia, trastornos de ansiedad y psicosis, entre otras [13]. El diagnóstico de insomnio secundario a trastornos mentales se realiza únicamente cuando la dificultad de iniciar o mantener el sueño es predominante o muy severa, por lo que requiere un tratamiento específico para este síntoma.

Se estima que solamente en el 3% de los pacientes, este síntoma requiere tratamiento [13]. Sin embargo, en mi experiencia clínica, iniciar tratamiento en los pacientes con insomnio secundario a un trastorno psiquiátrico desde el principio resulta de gran beneficio para el paciente.

HIGIENE INADECUADA DE SUEÑO

La higiene del sueño es tener conductas apropiadas para inducir el sueño, cuando la hora de dormir se acerca. Por ejemplo; diversos estudios han mostrado que el cerebro está en su mejor momento para la actividad intelectual las primeras seis horas después de despertarnos.

Suponga que se despierta a las siete de la mañana. Desde este momento y hasta las 13.00h, su cerebro puede llevar a cabo los mejores análisis intelectuales. A las 13.00h sería bueno que se detuviera, hiciera ejercicio, por ejemplo, una hora. Si le agregamos el tiempo en que se prepara para hacer ejercicio y se asea después de hacerlo, puede agregarle otra hora, por lo que ya serán las 15.00h. Después comerá y puede dormir una siesta (no más de 20 minutos), entonces le agregamos otra hora, lo que hace que ya sean las 16.00h. En ese momento el cerebro se ha activado por otras cuatro horas, así que puede trabajar hasta las 20.00h. A partir de ese momento, sería bueno que se dedique a realizar tareas recreativas y relajantes, como platicar con la pareja, leer una novela. Si decide ver una serie televisiva, tendría que interrumpir esta actividad al menos una hora antes de lo que desea dormirse.

La higiene inadecuada de sueño se refiere a todos aquellos malos hábitos que interfieren lo que acabo de mencionar, por lo que reducen la cantidad o la calidad del sueño. Este tipo de insomnio abarca entre el 5% y el 10% de pacientes que sufren de insomnio; sin embargo, se calcula que más del 30% de los pacientes que acuden a una clínica de sueño, tienen inadecuada higiene de sueño [13].

CARACTERÍSTICAS POLISOMNOGRÁFICAS DEL INSOMNIO

La herramienta más utilizada para la detección de los trastornos de sueño es la videopolisomnografía (vPSG) [17], que incluye el registro de la actividad electroencefalografía (EEG), los movimientos oculares (EOG) y la actividad muscular (EMG).

La vPSG es utilizada de forma convencional para evaluar la arquitectura del sueño en individuos a cualquier edad [22, 23]. Con estos parámetros se determina la estructura del sueño de un individuo y se realiza un hipnograma que refleja la arquitectura del sueño de cada persona [24].

Aunque habitualmente los pacientes insomnes no son sometidos a una vPSG en las clínicas de sueño, cuando se llevan a cabo los registros, se pueden observar alteraciones drásticas del patrón de sueño, con las siguientes características:

INSOMNIO DE INICIO

En el llamado insomnio de inicio existe un incremento en la latencia al sueño, es decir; la persona se tarda en quedarse dormida, a pesar de los esfuerzos que hace por quedarse dormido. De hecho, esto es un oxímoron, hacer esfuerzo por dormirse es incongruente, el sueño tiene que aparecer sutil y gentilmente. Hay también disminución en la eficiencia del sueño y un incremento del sueño ligero a expensas del sueño profundo.

INSOMNIO DE MANTENIMIENTO

En este tipo de insomnio se puede notar que la latencia al sueño es normal, pero existe un notable incremento en el tiempo total de vigilia, debido a un incremento en el número de despertares y una disminución en la eficiencia de sueño.

INSOMNIO TARDÍO

En este trastorno se observa una latencia normal al sueño, reducción en la eficiencia del sueño y un incremento en la vigilia al final de la noche. El paciente despierta antes de lo deseado y no logra conciliar nuevamente el sueño. [21].

ANSIEDAD Y SUEÑO

El estrés se define como una demanda extraordinaria a la fisiología del organismo, que conlleva la alteración de la constancia del medio interno. La respuesta del organismo al estrés persigue la restitución del homeostasis afectada por un estímulo, al cual llamamos estresor, utilizando mecanismos orientados a dicha restitución [25].

Los estresores que alteran la constancia del medio interno, pueden ser claramente atemorizantes. Por ejemplo; accidentarse y sangrar, ser sometido a una cirugía, divorciarse (aun para la persona que lo solicita). La respuesta de estrés cursa con variables conductuales, como es el miedo, cuando el estresor está presente. Lo podemos ver, lo podemos identificar, lo podemos nombrar, v. gr. un perro nos agrede, un asaltante nos ataca.

La ansiedad es generada por la incertidumbre sobre el futuro próximo ¿El coronavirus me va a infectar?, y si me infecta ¿me voy a poner grave? ¿puedo morir? ¿cuándo se acaba la pandemia?, y cuando se acabe ¿qué queda? ¿el país estará en quiebra? ¿me correrán del trabajo? ¿habrá delincuencia?. Todas estas preguntas generan ansiedad, porque no sabemos con certidumbre las respuestas. Pero la ansiedad es adaptativa. no siempre es patológica.

Hoy día, frente a la pandemia, ante la información de la cantidad de muertos que ha cobrado el virus y ante la información de la prensa amarillista, sentimos ansiedad. El primer paso; ¡ESTA BIEN SENTIR ANSIEDAD!, la ansiedad nos permitirá, primero, evaluar la situación: ¿Los muertos tienen algunas características que los distinguen? Sí, la mayoría tiene problemas generados por el síndrome metabólico, v.gr. obesidad, diabetes, hipertensión arterial, entre otros ¿qué otro factor? muchos de ellos son de la tercera edad.

Hay los que son de la tercera edad, los que tienen consecuencias del síndrome metabólico y los que tienen ambos. ¿Estas características son las únicas o hay más?, podemos investigar más en las fuentes oficiales y no hacer caso de los noticieros, porque quizá no sabemos cuáles son amarillistas y cuales honestos.

Bien, hemos hecho un perfil de qué persona tiene que tener más cuidado. ¿Pertenezco a esa población? Sí, entonces tomaré todas las precauciones posibles. No ¿entonces qué debo hacer? Tomar igual muchas precauciones, pero quizá saber que no soy de la población vulnerable me reduzca la ansiedad.

¿Cómo me puedo infectar?, por contacto directo con las personas infectadas y con objetos infectados. Pero, la mayoría no sabe que está infectado y los objetos, obvio, no nos van a decir que están infectados.

¿Entonces? Confinamiento lo más posible y lavado de manos con frecuencia y con la mayor atención en el lavado para hacerlo lo más eficientemente posible ¿Hay más precauciones que tomar? Sí, pero para ello hay páginas escritas por expertos que nos orientan. Por ahora, sólo he tratado de enfatizar que la ansiedad nos ayuda a generar un plan de cuidado para nosotros y nuestros seres queridos.

Así que, el plan siempre está dirigido a reducir la probabilidad de que la catástrofe ocurra ¿Seguir las indicaciones de cuidado recomendadas va a impedir que me infecte o se infecten mis seres queridos? ¡No! Pero retrasará el que se llegue a infectar. A esto le hemos llamado el aplanar la curva ¿qué quiere decir esto? Que todos nos vamos a infectar, porque es un virus y ha llegado a quedarse, pero nuestro problema actual es que ha infectado a tantos al mismo tiempo que los sistemas de salud del mundo han colapsado. Si nos aislamos, nos iremos infectando más paulatinamente y nuestros sistemas de salud podrán atender a todos aquellos que lo necesiten.

Entonces, retomando mi tema, ya que no soy infectólogo ni epidemiólogo, soy neurocientífico y terapeuta. Mi tema es la ansiedad y el sueño. Así que, la ansiedad nos ayuda a planear, por lo que

¡bienvenida ansiedad! El plan nos ayuda a dimensionar al enemigo y estimar si lo podemos controlar.

Si no lo podemos controlar es una amenaza, rebasa nuestros recursos. Si sí lo podemos controlar, ya no es una amenaza. Hacemos un plan para neutralizarla. Si no nos detenemos a reflexionar, entonces nuestra ansiedad se torna en una crisis de pánico. Habremos perdido totalmente el control, la ansiedad nos domina ahora y ya no importa el estresor, nosotros nos hemos vuelto nuestros propios enemigos [26].

Así que, no olvidemos, el estresor, en este caso el COVID 19 no es tan importante como lo que pensamos acerca de lo que hace. Peor enemigo que el virus es nuestra mente, nuestros pensamientos catastrofizantes. Calma y reflexión son la clave en cualquier evento. Contra el virus también; sólo la calma y la reflexión nos harán ver la salida, nos harán ver la posibilidad dentro de la incertidumbre y nos ayudarán a dormir mejor.

QUÉ ES LA RESPUESTA DE ESTRÉS

Primero aclaremos que popularmente la gente usa la palabra estrés para referirse a la ansiedad. El estrés o la respuesta de estrés no es una emoción; es una serie de cambios fisiológicos que habilitan al organismo para enfrentar al estresor. La respuesta humoral de estrés incluye al menos tres niveles de acción. Uno hormonal que depende del eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, el autonómico y las respuestas mediadas por neurotransmisores en el cerebro [25].

El eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, incluye el concurso de la hormona liberadora de corticotropina (CRH, factor hipotalámico), la hormona adrenocorticotropa (ACTH, factor hipofisario) y el cortisol (factor de la corteza de la glándula suprarrenal). El cortisol interacciona con su receptor citoplasmático (GR) y el complejo actúa como un factor de la trascripción para diversos genes. El receptor se expresa ampliamente en el sistema nervioso central, pero en particular, en el hipocampo, la corteza cerebral, la amígdala, el hipotálamo y el tallo cerebral. El receptor a mineralocorticoides (MR), que se considera el de alta afinidad, también es importante en la respuesta al estrés.

Se tiene evidencia de que este receptor mantiene estable a la neurona cuando el estresor está presente, mientras que el GR, interviene en la restitución cuando el estresor ha desaparecido [27,28]. La respuesta autonómica también interviene, preferentemente facilitando la liberación de adrenalina que tonifica la respuesta cardiovascular, facilita el alertamiento y la actividad de la amígdala, por lo que facilita la respuesta de ansiedad y los procesos de memoria.

Diversos neuropéptidos [25] han sido involucrados en la respuesta al estrés. Los neuropéptidos son proteínas que se sintetizan en el cerebro. La CRH es una hormona clave en la mediación de la respuesta de estrés, por lo mismo facilita la vigilia e inhibe al sueño. Asimismo, se ha mostrado que inhibir la acción de esta hormona, por medio de un fármaco que bloquea su receptor, el CRH1, en humanos deprimidos mejora el sueño. La CRH es liberada por las neuronas del núcleo paraventricular hipotalámico y afecta diversos sitios en el cerebro, como son la amígdala que promueve el miedo y la ansiedad, el Locus coeruleus del tallo cerebral, que induce un estado de hiperalerta que mejora la vigilia, pero impide que se presente el sueño y la corteza prefrontal, que genera pensamientos catastrofizantes que aumentan la respuesta de estrés, aumenta la ansiedad y reduce el sueño.

Los pacientes que cursan con insomnio tienen en general los niveles de ACTH y los de cortisol altos, sobre todo, entre las 8 y 12 de la noche. A estas horas una persona que duerme normalmente tiene estas hormonas en su concentración más baja. Incluso dentro del grupo de insomnes podemos observar que aquellos que tiene más sueño total (todavía poco en relación a los normales), tienen menos cortisol (todavía más que los normales) que los que tienen menos sueño [29]. Incluso se plantea una personalidad (temperamento y carácter) que predispone al insomnio [30,31].

EL ESTRÉS CRÓNICO

Es importante que reconozcamos que hay personas más vulnerables a los estresores que otras. Estas personas son así, frecuentemente debido a que han tenido experiencias adversas de niños. Incluso desde antes de que nazcan, ya que hay personas que sufrieron de estrés perinatal. Esto debido a que sus madres fueron abusadas por sus parejas (golpeadas o abusadas sexualmente) cuando estaban gestantes. Hay niños que crecieron bajo un cuidado negligente, v.gr. poca o nula atención o fueron abusados verbalmente, v. gr. fueron tratados como tontos; físicamente, v.gr. los golpearon o los lastimaron como castigo o sexualmente o fueron abandonados. Estas condiciones que un sector de la población ha experimentado, llevan a la persona a tener una personalidad evitadora de riesgo, a sufrir una ansiedad siempre presente o flotante, como la llaman algunos médicos y a sufrir insomnio [32,33].

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Muchas personas esperan curar o al menos controlar su insomnio con un medicamento, pero no existe un medicamento ideal que los alivie. En los años recientes se ha tratado de caracterizar el perfil de la píldora del sueño ideal [34,35]. Este, se dice, debe llegar rápidamente al sitio de acción y eliminarse rápidamente de nuestro cuerpo. Su acción debe ser mejorar el sueño en todos sus aspectos y no interferir con la vigilia del día siguiente. Es decir, como se elimina rápido, no induce somnolencia al día siguiente. No debe facilitar el abuso de su consumo ni la dependencia. Tampoco debe haber efectos de rebote cuando se suspenda el tratamiento. Hasta hace algunos años el tratamiento del insomnio fue exclusivamente a base de benzodiacepinas, aunque tienen una cuestionable capacidad para aumentar la eficiencia del sueño. Todos estos medicamentos parecen ser buenos ansiolíticos, por lo que el paciente insomne puede dormir gracias a este efecto. Desgraciadamente, si estos fármacos se usan diariamente o con mucha frecuencia se crea tolerancia a sus efectos; el paciente vuelve a sentir ansiedad y a padecer insomnio de nuevo.

Además, algunos estudios hechos en pacientes voluntarios han mostrado que estos fármacos interfieren con la expresión del sueño delta y sueño MOR [36], que ya había mencionado que son las fases de sueño que parecen ser las más importantes en el dormir.

Por otro lado, se conoce que diversas personas consumen alcohol o marihuana para relajarse. Tanto el alcohol como la marihuana sí llegan a inducir sueño, pero el alcohol reduce el sueño MOR. Ambos fármacos tienen otros efectos colaterales que pueden hacer sentir mal al paciente y sobretodo, que pueden inducir tolerancia a sus propios efectos, por lo que el paciente consumirá cada vez más y tenderá a hacerse adicto a dichas sustancias [37]. Entonces ¿Qué alternativas tenemos?

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Los tratamientos conductuales no son muy populares porque requieren de la persona un mayor esfuerzo que el que se requiere para tomarse una pastilla. Pero el efecto es mucho más efectivo y no tienen efectos colaterales indeseables. Las técnicas conductuales requieren de constancia y disciplina y ya desde allí suenan desagradables. El paciente tiene que dedicarles tiempo por lo que su queja frecuente es que no tiene tiempo. Asimismo, nuestra sociedad de consumo nos ha habituado a querer que los resultados se presenten desde el mismo instante en que la persona visita al profesional de salud, así que cuando se le pide al paciente que ejecute una serie de técnicas orientadas a relajarlo, su conducta es de rechazo. Así que la primera tarea del proveedor de salud es convencer del beneficio y la necesidad de llevar a cabo las técnicas sugeridas. Es importante entonces que se practiquen en el consultorio para que el paciente observe que hay desde ese momento un efecto benéfico.

DISTRACCIÓN DEL PENSAMIENTO

Esta es una de las estrategias que yo encuentro más eficientes para reducir la ansiedad y consecuentemente inducir sueño. Está fundamentada en el postulado básico de la terapia cognitiva conductual (TCC) que resumidamente dice lo siguiente: lo que nos perturba no son los hechos, si no lo que interpretamos de ellos.

Por ejemplo, en 2009, tuvimos que recluirnos también para protegernos del virus de la influenza (H1N1). Fueron indicaciones oficiales, así que prácticamente todo mundo acatamos el mandato. En aquel tiempo los medios difundieron que el virus era letal, que mataba niños y personas de la tercera edad. Así que muchas personas se llenaron de ansiedad, por ser ellos personas de riesgo o porque algunos de sus seres queridos eran personas de riesgo. El gobierno levantó el periodo de aislamiento después de una semana y mágicamente ya nadie le tuvo miedo al virus. Como si hubiera desaparecido.

La noticia es que el virus sigue allí. No hay medicamentos para tratar al paciente que se infecta, más que los clásicos para los síntomas. Sí hay vacuna, pero no todo mundo se la pone. Así que ¿por qué le dejamos de tener miedo? Porque dejamos de verlo como amenaza. ¿Quién lo convirtió en amenaza? ¿la información oficial y la difundida por los medios? ¡No! Lo que nosotros interpretamos de esa información es lo que lo convirtió en amenaza.

Cuando los medios oficiales dieron la voz de alarma, pensamos en la muerte, la propia y la de nuestros seres queridos y eso nos llenó de ansiedad. Cuando los medios oficiales levantaron el confinamiento, la gente interpretó que el peligro había pasado y su ansiedad desapareció ¿qué hubiera pasado si no hubiéramos pensado nada nefasto al respecto del virus de la influenza? ¿si no nos hubieran alertado sobre su existencia y su letalidad? Lo más probable es que hubiéramos seguido con nuestra vida diaria, enfrentando nuestros problemas cotidianos.

Así que hoy ¿es correcto que no creamos que el COVID 19 es un virus letal?, ¿es correcto que ignoremos la información y sigamos con nuestra vida como si no existiera el COVID 19 y no sigamos las indicaciones expertas de los epidemiólogos y los profesionales expertos?, no, es necesario seguir las indicaciones. Pero ¿Cómo puedo reducir mi ansiedad y mi insomnio?; Sólo tiene que llevarse a cabo dos acciones: seguir las indicaciones de los expertos, que básicamente son quédese en casa y lávese las manos con agua jabón frecuentemente y ¡DISTRAIGA SU PENSAMIENTO! Es decir, póngalo a trabajar en actividades diferentes a calcular la magnitud de la catástrofe y sus consecuencias

¿Es usted alguien que puede ayudar a detener o reducir el impacto de la pandemia?, si así es, entonces no le queda más que ayudar, ¿no es usted esa clase de experto?, siga las indicaciones y distraiga su pensamiento.

Distracción de pensamiento en situación de crisis. Es decir, en este momento se está sintiendo vulnerable. Cree que lo peor va a pasar en el mundo. Se está imaginando sufrir de los síntomas del COVID 19 hasta morir o peor, se está imaginado a sus hijos o a su mamá sufriéndolos. Aquí hay buenas y malas noticias.

No porque Usted diga que sus seres queridos se van a infectar, se van a infectar, ni porque usted diga que no se van a infectar, no se van a infectar. Así que, aparte de seguir y promover que sus seres queridos sigan las indicaciones de los expertos, no puede hacer nada más que dejar que los expertos hagan su trabajo.

Entonces, ¿qué hago, si me estoy torturando con las posibilidades de infectarme y sufrir las consecuencias?. Hay que evaluar la probabilidad de que eso ocurra, pero antes hay que calmarnos ¿cómo? distrayendo el pensamiento. Hay que dejar de pensar en lo que nos aterra, para después enfrentarlo con calma.

La estrategia del mil menos siete. Póngase a pensar cuanto es 1000-7 = 993. Cuanto es 993-7 = 986; 986-7 = 979; 979-7 = 972. Y siga restando hasta que llegue a cero. Mi experiencia es que antes ya se calmó, porque dejó de pensar en lo que lo atormentaba. Claro que, si se le hace demasiado fácil, pues réstele a mil 0.17. La intención es que toda su atención este focalizada en la tarea y que olvide sus preocupaciones. Puede recurrir a las tablas de multiplicar y repasarlas todas. Quizá se dé cuenta que ya le hacía falta.

Tuve un paciente que me dijo que decidió aprenderse todo el himno nacional y que ahora, que ya lo sabe, cuando se despierta en la noche y sus pensamientos lo ponen ansioso y no lo dejan continuar durmiendo (insomnio de mantenimiento), entonces canta en su mente, el himno nacional.

Recite los poemas de los que se acuerde, ¿es usted creyente?, rece sus Padre Nuestro y sus Ave María. Distraiga su mente; Si en medio de la noche se despierta y lo primero que piensa es: no sé cómo está mi hermano que vive en Estados Unidos y como estarán mis sobrinos, sus hijos y como le estará yendo en… ¡Pare! ¡Pare! Distraiga su pensamiento. Planee hablarle por la mañana y una vez que tome esa decisión, dedíquese a pensar cuanto es mil menos siete, pronto se volverá a quedar dormido.

La respiración diafragmática. El cerebro consume cerca del 20% del oxígeno (O2) que respiramos. Lo necesita. En los pulmones el cuerpo intercambia oxígeno, que viene del medio por dióxido de carbono (CO2). Si no obtenemos O2, los niveles de CO2, el cual es tóxico, aumentan. El cerebro se altera con el aumento del CO2 y aumenta su excitabilidad. La consecuencia es que la persona se pone ansiosa. Si ya se estaba sintiendo ansiosa, empeora, ¿en qué condiciones el cerebro puede aumentar el CO2?, cuando respiramos muy rápidamente. Eso ocurre sin que nos percatemos de ello cuando estamos ansiosos. Respiramos más rápido, es necesario que nos demos cuenta que hacemos eso y que lo controlemos.

Así que, para darle al cerebro la cantidad de O2 que necesita, debemos respirar lenta y profundamente, metiendo y sacando el aire por la nariz. Para darle mayor capacidad a nuestros pulmones, tenemos que dejar que el diafragma, un músculo interno que esta entre el tórax y el abdomen, empuje para abajo las vísceras abdominales y los pulmones se expanden más. Pruébelo, inhale la mayor cantidad de aire que pueda y sienta como el músculo empuja hacia abajo sus vísceras y provoca que usted infle su pancita. No tiene que hacerlo exagerado, sólo lento y profundo. Puede contar en su mente para ver cuantos números cuenta mientras inhala y trate de contar la misma cantidad de números mientras exhala. Puede que cuente del uno al cinco o al siete tanto para inhalar como para exhalar. Hágalo, sentirá que se empieza a relajar.

Relajamiento progresivo. El cerebro genera estrategias de defensa y ataque. También de conciliación. Pero normalmente, cuando genera una respuesta de estrés ante la amenaza, se prepara para la lucha, que puede ser cuerpo a cuerpo o la huida. Así que, seguramente ha observado que frecuentemente tiene los dientes apretados a lo largo del día. Incluso cuando está dormido rechina los dientes (bruxismo). Asimismo, tiene los hombros contraídos. Es frecuente tener dolor en el cuello y en los hombros a consecuencia de esta contracción involuntaria y frecuente. Para ello, debemos obedecer al cerebro y activarnos un poco.

Por ello, con frecuencia le sugiero a mis pacientes que lleven a cabo lo que en general llaman relajamiento progresivo. Este consiste en estimular músculos de nuestro cuerpo de manera progresiva. Por ejemplo, apriete sus pies, como que los encoge, no como que los estira y después relaje por unos segundos. Hágalo tres veces, sosteniendo por unos segundos los pies apretados en cada ocasión. Después haga lo mismo con los gastrocnemios o pantorrillas. Tres veces igualmente. Asimismo, procederá con los muslos, los glúteos, el abdomen, el pecho, los brazos, la nuca y los hombros. Esto se hace inclinando la cabeza para atrás mientras tensa los músculos de la nuca, hombros y espalda alta.

Finalice estrujando la cara, sienta que estira los músculos de la cara. Haga tres veces cada maniobra en la secuencia que he mencionado: pies, pantorrillas, muslos, glúteos, abdomen, pecho, brazos, nuca y cara.

Una secuencia completa. Cuando ya desea dormirse, haga la secuencia de relajamiento progresivo, debe tomarle sólo un par de minutos. Hágalo sentado de manera cómoda y una vez que termine, haga la respiración diafragmática, por 10 minutos. Es posible que mientras está atento a su respiración su mente se llene de pensamientos; los que sean, positivos o negativos. Véalos, no los analice ni los continúe, deje que se vayan. Si algún pensamiento exitosamente lo distrae de su respiración, regrese a ella en cuanto se dé cuenta. No se enoje ni se regañe. Simplemente regrese a su respiración. Esta secuencia la puede hacer acostado, ya dispuesto a que, si se queda dormido, no se despierte, si es posible hasta la mañana siguiente. Hágalo, pruébelo, más de una vez, por favor. Es posible que no funcione a primera o la segunda vez, pero quizá a la tercera vez sí.

EL SUEÑO Y EL SISTEMA INMUNOLÓGICO

A pesar de que parece impropio que yo aborde este tema al final, lo hago con todo el propósito, ya que quería que este fuera el tema con el que termináramos. En psicología hay un fenómeno que llamamos primacía y recencia. Estos términos se refieren a que, si aprendemos una serie por ejemplo de nombres, vamos a recordar los primeros de la serie (primacía) y los últimos (recencia). El resto de nombres es posible que los olvidemos. Así, este apartado lo quise al final, por estimular el efecto de recencia.

Dada la aclaración anterior; lo que quiero discutir en esta sección es la intensa relación que tiene el estado del sueño con el estado inmunológico. Hemos mostrado en una gran serie de trabajos que hemos hecho en mi laboratorio, que las moléculas que participan en modular la respuesta inmunológica también inducen sueño. No haré una disertación sobre el sistema inmunológico, porque no es objetivo de esta revisión. Así que sólo mencionaré lo pertinente.

En los años 80’s, diversos trabajos demostraron que algunas de las llamadas interleucinas, inducían sueño (ver revisión 38). Las interleucinas son sintetizadas por los linfocitos o glóbulos blancos; median la respuesta inmunológica y ayudan a la maduración y generación de linfocitos T que atacan directamente a los invasores de nuestro cuerpo y los linfocitos B, que generan los anticuerpos.

Las interleucinas, por ejemplo, la IL-1beta, la IL-6 y el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) alfa intervienen en la respuesta pro inflamatoria inducen sueño delta, aunque reducen el sueño MOR. Esto sugiere que el sueño y las interleucinas interaccionan para reducir procesos inflamatorios en el cerebro. La IL-6, aparentemente responde a un ciclo circadiano, ya que se ha observado un pico alto a las 19.00h y a las 05.00h (39). Asimismo, el FNT alfa se produce más durante el sueño nocturno (39). Las infecciones virales, tanto de la gripe común como el virus de la influenza aumentan el sueño delta. Incluso algunos experimentos han demostrado que, en ratas, la inoculación del virus de la influenza les aumenta el sueño delta (39). Es decir, dormir mejora nuestra respuesta inmunológica. Por eso dormimos cuando estamos enfermos de gripe, de influenza y posiblemente, el sueño reparador nos ayude contra el COVID 19.

CONCLUSIONES

Como se puede desprender de la información anterior, existe una estrecha relación entre el buen dormir y una respuesta inmunológica robusta. Sin embargo, las alteraciones emocionales caracterizadas por estados de ansiedad, frecuentemente derivados de situaciones estresantes, causan alteraciones del sueño, particularmente las referidas a los diferentes tipos de insomnio. El insomnio relacionado con alteraciones emocionales, puede ser una de las primeras enfermedades en donde la manipulación del pensamiento, con las estrategias reseñadas aquí, lo regulen e incluso la hagan desaparecer.

Las técnicas de relajamiento y de control del pensamiento son una poderosa herramienta para traer alivio a la gran cantidad de personas que sufren de insomnio, hoy por el COVID 19, pero en muchas otras ocasiones por otros estresores de la vida. Duerma, estimule su sistema inmunológico y es probable que el coronavirus se arrepienta de haberse metido con su sistema inmunológico.

* Dr. Oscar Prospéro García, Laboratorio de Canabinoides, Depto. de Fisiología, Fac. de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM, CDMX, México.

El presente trabajo se desarrolló con el apoyo del Donativo IN218620 de DGAPA-PAPIIT-UNAM.

No existe ningún conflicto de interés.

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