Internacional

COVID-19 y su afectación al corazón

“México frente al coronavirus COVID-19”

Por: J. Perez Alva, J. Bonet Galaz

Abstract

Dr. Juan Carlos Pérez-Alva

Infection with the novel coronavirus, SARS-CoV-2, produces a clinical syndrome known as COVID-19. At the beginning it was only considered as a respiratory syndrome disease, by now, after several months and a lot of clinical trial we know about the cardiac involvement of it.

When severe, COVID-19 is a systemic illness characterized by hyperinflammation, cytokine storm and elevations of cardiac injury biomarkers. We hope the article can clarify the pathophysiology of COVID-19, its cardiovascular manifestations, and emerging therapeutic prospects.

Resumen

La infección del Nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, produce un síndrome clínico conocido como COVID-19. Al principio este síndrome solo se consideraba de afectación respiratoria, pero ahora, después de varios meses y múltiples ensayos clínicos ya se conocen el componente cardiaco de ésta.

Cuando se alcanza una etapa avanzada de la infección, COVID-19 es caracterizado por una tormenta de citocinas y la elevación de marcadores de daño miocárdico. Esperamos que este artículo sirva para clarificar la fisiopatología del COVID-19, sus manifestaciones cardiovasculares y los prospectos de terapia emergente.

Introducción

La reciente pandemia causada por el Coronavirus 2019 (SARS-Covid2) ha afectado a más de 1, 000,000 personas en más de 210 países o regiones en todo el mundo y si algo ha dejado claro es que no discrimina.

Durante las etapas iniciales de la pandemia y dados los pocos estudios publicados al respecto, se creía que este coronavirus causaba síntomas netamente respiratorios; sin embargo, a medida que el número de pacientes aumentó, se observó que la enfermedad cardiovascular tenía un papel fundamental en el desarrollo y pronóstico de la infección. Los pacientes con cardiopatías son más propensos a sufrir complicaciones y además existe daño al corazón. Discriminar entre el corazón o la etiología respiratoria de los síntomas puede ser un desafío.

Los factores de riesgo más importantes relacionados con mortalidad son la edad y la presencia de comorbilidades, especialmente de tipo cardiovascular.

Desde hace ya algún tiempo, las infecciones respiratorias han estado en asociación con un incremento a corto plazo de infartos de miocardio e incluso se ha demostrado en algunos estudios la relación entre la disminución de eventos cardiovasculares y algunas vacunas contra virus del sistema respiratorio.1 Esta relación todavía tiene un origen incierto, pero se cree que es debido a un aumento en el estrés miocárdico, la disminución de la disponibilidad de oxígeno y/o una tormenta inflamatoria con predisposición a la agregación plaquetaria y la ruptura de placas ateromatosas.

Como resultado de estas observaciones, surge una hipótesis postulando la contribución de la enfermedad cardíaca subyacente y la predisposición a una de nueva aparición, como la insuficiencia cardíaca, que va desde una insuficiencia cardíaca clásica con fracción de eyección conservada durante las primeras etapas, pasando por infarto de miocardio, miocardiopatía, arritmias e incluso falla cardiaca aguda. En China, se demostró que los pacientes con hipertensión o una enfermedad cardiovascular conocida presentaron un aumento en el índice de mortalidad asociado a la infección por Covid-19.2

Ahora bien, porqué se dice que los pacientes con enfermedades cardiovasculares ya conocidas presentan mayor riesgo de mortalidad al ser infectados. El virus se une a la enzima convertidora de angiotensina, es como una llave que encaja perfectamente en la cerradura de una puerta, para poder ingresar al interior de la célula y ahí reproducirse un sinfín de veces.

Las personas con medicamentos específicos para inhibir esta enzima o su producción tendrán un efecto “rebote” con un aumento en la cantidad de producción de esta enzima y por lo tanto más puertas por las que el virus puede entrar a la célula.

Esta enzima se encuentra en mayor cantidad en células del endotelio pulmonar, lo que conlleva a una inflamación del tejido pulmonar y un síndrome de dificultad respiratoria aguda en los estadios iniciales.

En etapas posteriores de la enfermedad, un estado hiperinflamatorio se ha manifestado, similar a un síndrome de liberación de citocinas (tormenta de citocinas), como se describe en la respuesta a terapia contra el cáncer. Este síndrome multisistémico resulta en la liberación exagerada de citocinas y células T desreguladas con linfopenia (típicamente un hallazgo temprano), junto con elevaciones marcadas proteína C reactiva, citocinas (IL-2 e IL-6), péptidos natriuréticos elevados (lo que sugiere inflamación o disfunción cardiaca) y ferritina elevada. Estos hallazgos sugieren una alta frecuencia de eventos cardiovasculares, provocando la muerte de pacientes a base de arritmias e insuficiencia cardíaca, una vez establecidos estos marcadores. 3 Además se ha presentado otro patrón distinto de lesión miocárdica, donde la sintomatología inicial es puramente cardiaca asociado a miopatía viral o cardiomiopatía por estrés.

En recientes estudios llevados a cabo en China, Italia y España se correlaciona la aparición de daño en la función miocárdica y daño miocárdico hasta en el 20% de los pacientes infectados con Covid-19, que sería “fácil” de reconocer por un incremento en las enzimas cardiacas, sobre todo pro-BNP y Troponina I, además de otros mediadores de inflamación (Dimero D, DHL, Citocinas y Ferritina).

Durante la insuficiencia cardíaca, pro-BNP se secreta rápidamente y tiene una vida media larga, y su nivel puede reflejar la tensión y la inflamación de la pared ventricular. Es ampliamente utilizado en el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca y en el juicio de su gravedad.

La troponina T cardíaca (cTnT) y cTnI aumentadas en al menos un índice (más del 99% del límite superior del valor de referencia) se define como lesión miocárdica. El nuevo aumento o disminución de la troponina cardíaca significa que la lesión miocárdica se encuentra en la fase aguda, y el aumento continuo de troponina cardíaca significa que la lesión miocárdica es crónica

En resumen, las manifestaciones miocárdicas son similares a una miocardiopatía por estrés o a una disfunción miocárdica relacionada con citocinas, que ocurre en el escenario de etapas progresivas de la enfermedad e imita los síndromes observado en el síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria o el síndrome de activación de macrófagos, caracterizado por una liberación fatal y fulminante de citocinas.

Tabla 1. Manifestaciones Cardiovasculares de CoVid-19

ManifestaciónIncidenciaObservaciones
Lesión cardiaca aguda8-12% promedioCausada por: Respuesta sistémica inflamatoriaDemanda miocárdica desequilibradaEvento coronario agudoIatrogenia
Evento coronario agudoBaja incidenciaRuptura plaquetariaExacerbación de enfermedad ateromatosas pre-existente
Disfunción sistólica del VIND
Falla cardiaca52% fallecimientos, 12% sobrevivientesDescompensación en los requerimientos metabólicos de oxígeno.
Arritmia16.7%; 44% en casos severos y 9% en casos leves-moderadosBradiarritmias o Taquiarritmias presentes sin fisiopatología específica.Farmacotoxicidad
Consecuencias a largo plazoDatos inespecíficosDisfunción del metabolismo de la glucosa y los lípidos.

*ND: No determinado; VI: Ventrículo Izquierdo.

Tratamiento

Las medidas preventivas son la mejor estrategia para COVID-19 en este momento. Mientras que las vacunas y anticuerpos monoclonales contra SARS- CoV-2 están en desarrollo, una serie de otras terapias de investigación, utilizando medicamentos dirigidos a células SARS-CoV-2 invasión y replicación, pueden considerarse.

La progresión de COVID-19 implica fases fisiopatológicas distintas pero superpuestas. La apreciación de estas fases puede permitir el despliegue de la terapia adecuada correspondiente a casa fase, por ejemplo los regímenes inmunosupresores son probablemente más beneficiosos durante la fase de respuesta inflamatoria exacerbada.

Durante ensayos clínicos previos y actualmente se ha iniciado la terapia con Cloroquina (medicamento antipalúdico) e hidroxicloroquina (artritis reumatoide o lupus sistémico tratamiento eritematoso) que bloquean la entrada de células SARS-CoV-2. Además, los primeros estudios sugieren un beneficio clínico en COVID-19 con reducción en la severidad de la neumonía, disminución de la duración de la hospitalización y un aclaramiento temprano del virus.

La combinación de inhibidor de proteasa lopinavir / ritonavir utilizada en VIH fue demostrado tener actividad in vitro contra el SARS-CoV y mejores resultados clínicos cuando utilizado en combinación con ribavirina para el SARS.

Coritocoesteroides: en los casos graves de la enfermedad, caracterizada por una respuesta inflamatoria exacerbada, existe una justificación teórica para el uso de corticosteroides. Además, el uso de corticosteroides se asoció con una menor incidencia de infarto de miocardio en pacientes hospitalizados por neumonía.

Inmunoglobulinas y anticuerpos anti-IL6: el fundamento del uso de inmunoglobulinas se basa en dos mecanismos: neutralización viral e inmunomodulación. En esta aplicación, el suero es recolectado de pacientes que se recuperaron de la enfermedad, examinados para detectar anticuerpos neutralizantes virales y administrados de manera profiláctica o terapéutica. Se cree en esta terapia pasiva de anticuerpos para neutralizar el virus SARS-CoV-2, atenuando así la gravedad de la enfermedad.

Igualmente, hay buenas razones para preguntarse si los pacientes con COVID-19 con tormenta de citocinass pueden beneficiarse de anticuerpos monoclonales dirigidos al receptor de IL-6 o IL-6, que han tenido éxito en atenuar las secuelas de inflamación en pacientes trasplantados.

Conclusión

COVID-19 es una pandemia global de evolución en tiempo real. Sin embargo, quedan muchas preguntas sin responder. La linfocitopenia, la hiperinflamación y la afectación cardíaca son importantes características de la enfermedad, pero los vínculos entre estos fenómenos continúan sin explicación.

Las comorbilidades cardiovasculares son comunes en pacientes con COVID-19 y estos pacientes tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad. Sin embargo, no se sabe si la presencia de comorbilidad cardiovascular pre-existente representa un riesgo independiente o si esto está mediado por otros factores.

La lesión miocárdica está presente en más de una cuarta parte de los casos críticos y se presenta en dos patrones: lesión y disfunción miocárdica aguda y lesión miocárdica que se intensifica con la severidad de la enfermedad.

Incluso después de que COVID-19 se haya convertido en una memoria distante, las lecciones aprendidas durante este tiempo incierto probablemente informarán la evaluación y la terapéutica de otros síndromes de hiperinflamación que afectan el corazón y la vasculatura y podrá generar un cambio en el comportamiento humano.

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