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Doble Lucha: Cáncer y COVID-19 (La Paz, Bolivia)

Experiencia del abordaje de pacientes oncológicos en La Paz – Bolivia

Por: Dra. Maria Tereza Nieto Coronel*, Oncólogo Médico y Médico Internista en Oncovida e Instituto Nacional de Medicina Nuclear, y Dra. Vanesa Rocio Orellana Caro**, Médico Paliativista, Hospital de Clínicas Universitario.

Oncología en la Pandemia

En Bolivia, el tratamiento oncológico es muy diverso, este depende del lugar donde se trate el paciente, las opciones de los pacientes oncológicos son; el sector público, la seguridad social y la parte privada. El impacto del COVID-19 ha sido igualmente diferenciado para los pacientes oncológicos. 

Los primeros pacientes con COVID-19 en Bolivia se presentaron el 19 de marzo, declarándose emergencia nacional y posteriormente la cuarentena por el gobierno boliviano el 17 y 21 de marzo respectivamente, hasta la fecha (18/5/2020) se han registrado 4,088 casos en todo el territorio boliviano y se han lamentado 169 decesos; siendo las regiones orientales las que tienen el mayor porcentaje de contagiados, La Paz tiene 335 pacientes confirmados con COVID-19 (el 8% del total nacional), 19 fallecidos y 166 pacientes curados.

Para nosotros como oncólogos ha significado un cambio de protocolos de actuación y de la forma de ejercer la medicina, y sin duda una doble lucha para nuestros pacientes. ¿Y cómo se han llevado a cabo estos cambios en los protocolos de actuación?;

  • Con la habilitación de áreas de triaje antes de ingresar a los centros oncológicos.
  • Limitando el número de acompañantes; en las salas de hospitalización y en las consultas externas.
  • Diseñando flujogramas de actuación ante casos sospechosos de COVID-19.
  • No iniciando tratamientos inmunosupresores en pacientes con sospecha de infección o historia de contacto de riesgo.
  • Minimizando el uso de esteroides, siempre que sea posible.
  • Con el uso de equipos de bioseguridad por parte del personal, reducción de días de atención y puesta en marcha de nuevos horarios de atención.
  • Evitando las consultas presenciales, no realización de consultas de vigilancia ni de tamizaje.
  • Uso de consentimiento informado para uso de medicamentos inmunosupresores durante la pandemia
  • Siguiendo las recomendaciones de jerarquización de prioridad de los tratamientos oncológicos; además de cambiar algunos esquemas de quimioterapia estándar por segundas opciones para aminorar el número de ingresos al hospital de día, uso de factor estimulante de colonias si se aplica una terapia mielotóxica.

En general se han seguido las recomendaciones de organizaciones internacionales como ASCO, ESMO y SEOM; sin embargo hay que resaltar que con la llegada de la pandemia, las decisiones tomadas de manera conjunta con el paciente y la familia, han tomado mayor protagonismo, siempre anteponiendo las consideraciones bioéticas básicas (dignidad personal, no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia), valorando el beneficio del tratamiento, frente al riesgo asociado a la posibilidad de contagio de COVID-19.

En referencia a la telemedicina; en nuestra experiencia hemos podido realizar consultas subsecuentes, evitando consultas presenciales, sin embargo; ha resultado un reto realizar consultas de primera vez, puesto que el dar malas noticias por un medio tecnológico ha resultado impersonal, creemos que la idiosincrasia de nuestra población también es un factor para aquello, volviéndose un verdadero reto para el oncólogo.

En la ciudad de La Paz, al momento tenemos 335 infectados; afortunadamente entre ellos solo se ha reportado una paciente con Cáncer de Cuello Uterino superviviente, con varios años libre de enfermedad. Se han vertido muchas teorías sobre el número reducido de enfermos con COVID-19, hasta el momento en nuestra ciudad (vivimos a 3,600 msnm) hay varias hipótesis sobre el menor número de casos en lugares a más de 3,000 msnm, entre ellos; factores ambientales (altitud, cambios drásticos de temperatura, sequedad del aire, altos niveles de radiación ultravioleta, menor densidad del aire) y fisiológicos (disminución en la expresión de ACE2 en el endotelio pulmonar del habitante de altura).

En lo que respecta a los pacientes oncológicos, el sector más golpeado ha sido el sector público; en el cual las deficiencias que se tenían han resultado más evidentes por la pandemia. Desde que se declaró la pandemia los problemas que atravesaron los pacientes fueron; falta de transporte con la consiguiente imposibilidad de llegar a los centros oncológicos, desabastecimiento de algunos medicamentos (debido al cierre de fronteras); por otro lado, por la deficiencia de equipos de braquiterapia en nuestro país, ha resultado crítico el acceso a estos equipos en la pandemia, puesto que normalmente las pacientes eran transportadas a diferentes lugares en el territorio boliviano para completar su tratamiento, significando un alargamiento del tiempo de protracción, más allá de las 8 semanas establecidas, afortunadamente uno de los equipos de braquiterapia en nuestra ciudad ya está puesto en funcionamiento desde esta semana.

Otro cambio significativo ha sido la capacitación, que se ha intensificado por vía virtual, y que esperemos sea un legado de la pandemia. Pero también debemos reconocer, que si bien nuestra avidez de información resulta abúndate, como oncólogos nos hemos encontrado con un escenario de incertidumbre y de poca evidencia científica robusta, y ahora es menester usar la información de una manera cautelosa.

El 2018 iniciamos el “Proyecto Piloto de Cuidados Paliativos Integrales”, el cual ahora también ha sufrido cambios con el advenimiento de la pandemia. 

Cuidados Paliativos en la Pandemia

Para los paliativistas no existe el concepto “no hay nada más por hacer”, los Cuidados Paliativos ofrecen el apoyo al paciente y su familia, buscando mejorar su calidad de vida y respetar su dignidad.

Si enfocamos los Cuidados Paliativos al contexto de la pandemia, se puede ayudar a aliviar en gran medida el sufrimiento y la preocupación que genera la enfermedad de COVID-19 al paciente, sus cuidadores y su familia, además de orientar en la toma de decisiones encaminadas a la bioética. No olvidemos que una gran parte de este grupo de pacientes en todo el mundo, han experimentado el aislamiento, la irrealidad de su situación y la estigmatización en desmedro del respeto a los derechos humanos, que nos orienta a reflexionar sobre la necesidad de inculcar el humanismo en la sociedad.

Existen consensos que mencionan a la atención paliativa como fundamental apoyo en las áreas de Cuidados Intensivos, en caso de pacientes con coronavirus terminales, que ayudaría a disminuir la angustia del paciente, su familia y el personal de salud; pero, por otro lado, es preocupante la escasez de paliativistas que tenemos en Bolivia, incluso antes de la presencia del coronavirus.

Todavía no se crea un Consenso Nacional de Cuidados Paliativos ante la pandemia, sin embargo, existen servicios que buscan apoyar ya sea a través de atención médica, terapia psicológica al personal de salud y a pacientes por vía virtual.

Como paliativistas hemos sufrido un cambio brusco en la forma de comunicación, estábamos acostumbrados y entrenados a tener una relación estrecha con el paciente y su familia, pero esta pandemia nos obligó a buscar herramientas alternativas para el acompañamiento.

Es así que, en el “Proyecto Piloto de Cuidados Paliativos Integrales” del Hospital de Clínicas (Hospital Público de referencia Nacional), conformado por una médica paliativista, enfermera paliativista y psicóloga voluntaria, se presentó un plan de contingencia y flujograma de atención a raíz de la cuarentena total iniciada el mes de marzo en el país. En esta propuesta se priorizó aquellas visitas a domicilio de pacientes que no se puedan reprogramar, basado en criterios NECPAL (Necesidades Paliativas), con el objetivo de evitar el sentimiento de abandono por parte del sistema de salud, además se están utilizando herramientas alternativas de comunicación por vía teléfono y video llamadas principalmente, durante los siete días de la semana, para mantener el contacto y seguimiento de los pacientes; en cada visita a domicilio y consulta médica se toman las precauciones sanitarias necesarias, se enseña a la familia y el paciente a tomar medidas de bioseguridad, se receta medicación suficiente para un mes, se busca el respaldo de Trabajo Social y fundaciones para el apoyo con ciertos medicamentos costosos.

Nos damos modos para atender a todos nuestros pacientes, porque sabemos que el cáncer no espera. Por el momento en La Paz no tenemos el reporte de pacientes de Cuidados Paliativos Infectados, sin embargo, es urgente formar Comisiones y Comités de Bioética en Hospitales para que la toma de decisiones no sea sólo del médico tratante como ocurrió en otros países.

Desde el 23 de marzo hasta el 18 de mayo, Se atendieron 120 consultas presenciales y telefónicas y se realizaron 27 visitas a domicilio.

Esta pandemia nos permite reflexionar sobre la necesidad de integrar los Cuidados Paliativos y la bioética ante los diferentes problemas y dilemas que vivimos como humanidad, por situaciones y decisiones difíciles o complejas que resultan cada vez más globales.

Es difícil expresar el sentimiento de impotencia al no poder abrazar a nuestros pacientes, abrazar a las familias durante el duelo, demostrar el cariño y la confianza a través de una sonrisa y sin distanciamiento. Tuvo que pasar una pandemia para comprender que un abrazo es sinónimo de alivio y recomposición del alma y que la presencia física de un ser querido no podrá reemplazarla una video llamada.

* Dra. Maria Tereza Nieto Coronel

Oncólogo Médico y Médico Internista en Oncovida e Instituto Nacional de Medicina Nuclear. Medicina Interna (UMSA), Oncología Médica (UNAM, México). Profesora Emérita de la Escuela Latinoamericana de Oncología 

** Dra. Vanesa Rocio Orellana Caro

Médico Paliativista, Hospital de Clínicas Universitario. Medicina Familiar (UMSA), Cuidados Paliativos (UNAM, México). Bioética Clínica y Social (Univ. Córdoba Argentina, UNESCO)

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