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Biopsias por imagen en Cáncer de Pulmón

Por: Dra. Lya Edith Pensado Piedra, Médico Radiólogo con Alta Especialidad en Radiología Torácica por la UNAM. Actualmente Jefa de Departamento de Imagenología en el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).

Oncologia.mx.- El INER es el único centro hospitalario en México; que cuenta con el curso de Alta Especialidad en Radiología Torácica y es formador de personal de salud.

Actualmente el INER es el centro nacional de referencia en el diagnóstico y manejo del cáncer pulmonar, y es gracias a la existencia de un grupo multidisciplinario de la más alta calidad, en el que está incluido todo el personal de salud que interviene en el diagnóstico, manejo, seguimiento y tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar; enfermedad que cada vez cobra más importancia.

El Departamento de Imagenología es una parte medular, ya que participa en todas las fases del estudio del cáncer pulmonar. Desde que estamos ante un paciente con síntomas o sospecha de neoplasia; con la realización de tomografías de detección o “screening” en pacientes con factores de alto riesgo, pasando por los estudios de imagen para la caracterización de tumores y determinación de la extensión de la enfermedad, por ejemplo, con el uso del PET-CT, hasta la más invasiva que es la toma de biopsia para confirmación diagnóstica y estudio patológico.

Con el advenimiento de la medicina de precisión es de vital importancia que los pacientes con sospecha de cáncer pulmonar tengan un diagnóstico rápido y preciso, que le permita al equipo médico multidisciplinario ofrecer las mejores oportunidades de tratamiento.

En esta ocasión trataremos el tema de los procedimientos invasivos para el diagnóstico por imagen.

En el Departamento de Imagenología del INER se realizan al año alrededor de 300 biopsias pulmonares guiadas por algún método de Imagen; la indicación principal es sospecha de cáncer pulmonar de primera vez, y también se realizan re-biopsias en casos de progresión o falla en el tratamiento, para la detección oportuna de nuevas mutaciones que permitan ofrecer otras opciones de tratamiento.

Actualmente contamos con infraestructura y equipos de última generación, que nos permiten tener a nuestro alcance a prácticamente cualquier lesión sospechosa; mediante el uso de Tomógrafos multicorte con flurotomografía, tomografía y ultrasonidos con transductores de alta resolución.

Así mismo, la experiencia y habilidades adquiridas por los radiólogos torácicos que laboran en la institución nos respaldan, permitiéndonos realizar todo tipo de procedimientos intervencionistas no vasculares en el tórax con menos del 1% de complicaciones.

La toma de biopsia percutánea guiada por algún método de imagen se considera un procedimiento de mínima invasión, muy seguro y eficaz para el diagnóstico, el cual debe realizarse con instrumentos de alta precisión, que garanticen un bajo porcentaje de complicaciones y la obtención de una adecuada cantidad de muestra para poder realizar todos los estudios histopatológicos y de biología molecular, que nos permitan obtener la estirpe y las mutaciones de la neoplasia en estudio; para así garantizar al paciente el acceso a la medicina de precisión.

La realización de la toma de biopsia guiada por métodos de imagen depende de varios factores, el más importante es; que el paciente este de acuerdo con el procedimiento y bien informado acerca de las posibles complicaciones, para que sea cooperador durante el procedimiento, ya que se utiliza anestesia local únicamente; esto nos garantiza que el paciente este en comunicación constante con nosotros y nos pueda manifestar la presencia de algún síntoma de complicación.

El paciente además debe reunir ciertos requisitos, que el médico radiólogo que realiza la biopsia debe verificar previo al inicio de la biopsia, como exámenes de sangre, que incluyan los tiempos de coagulación y plaquetas; que tenga signos vitales estables, y de manera metódica realizar -para corroborar- un estudio de imagen, de preferencia tomografía con medios de contraste, que nos permita verificar la existencia de la lesión, su localización y características. Para hacer una minuciosa planeación que nos permita determinar cuál método de imagen se usara en cada caso en particular, decidir la posición en la que se colocara al paciente, el acceso, las complicaciones específicas y los cuidados en particular.

Nuestras dos grandes posibilidades de guía son; la tomografía que idealmente debe contar con flurotomografía, esto consiste en el software de biopsia, un monitor y pedal interno que nos permitan controlar los disparos y tener imágenes en tiempo real desde el interior de la sala y a un lado del paciente.

(Fig. 1)

Este método probablemente es el más usado; sin embargo, es importante aclarar que se usan radiaciones ionizantes y se debe portar de manera obligatoria equipo de protección radiológica durante todo el procedimiento, tanto para el operador como para el paciente.

(Fig. 2)

Es también un método que implica mayor costo, y a pesar de ser el más usado es el de menor disponibilidad, sin embargo, la mayor parte de los radiólogos dominan esta técnica y puede usarse para lesiones en cualquier localización del tórax.

(Fig. 3)

El otro método disponible y recomendable es el ultrasonido, este nos permite la visualización y el acceso al pulmón, pleura y mediastino siempre y cuando el aire que existe entre la lesión y el transductor desaparezcan, por lo cual, se limita su uso en lesiones de localización periférica que estén en contacto con la pared o pleura, o cuando hay presencia de derrame pleural en moderada o gran cantidad. Nos permite tener una movilización más amplia del paciente, ya que este puede permanecer sentado durante el procedimiento, además podemos contar con una herramienta muy valiosa que es la modalidad Doppler color, con lo cual podemos monitorizar las estructuras vasculares en tiempo real y con esto identificar posibles complicaciones en el trayecto de la aguja, así mismo monitorizar el trayecto de esta.

(Fig. 4)

Es importante aclarar que es indispensable que el radiólogo que realiza una biopsia guiada por ultrasonido cuente con la experiencia y habilidad motriz necesaria que le garantice éxito técnico, ya que este método representa mayor dificultad al visualizar solo una pequeña parte del tórax y ser “operador dependiente”, por lo que debe tenerse un perfecto conocimiento de la anatomía pulmonar ecográfica y dominio de las técnicas de exploración.

(Fig. 5)

Después de hacer la elección del método de imagen para la guía, debemos garantizar que el área donde se realizará, cuente con todas las medidas e insumos para dar una atención inmediata en caso de urgencia; por lo que debe existir carro rojo equipado, medicamentos, tomas de oxígeno, aspirador etc.

El instrumento que nos permite la toma de la muestra, son agujas de corte semiautomáticas, de un solo uso, que nos garantizan la obtención de cantidad adecuada de tejido, ya que se utilizan calibres de 18 y 20g, esto es aproximadamente 1mm de grosor; a la vez que son ligeras y fácilmente manejables.

Siempre y cuando las condiciones del paciente nos lo permitan, obtenemos material para el diagnóstico patológico, búsqueda de mutaciones y banco de tejidos, esta cantidad de muestra nos da la oportunidad de hacer procesos de investigación y enseñanza.

Los pacientes son manejados de forma ambulatoria es decir que no requieren hospitalización y son vigilados en el área de recuperación de la tomografía; una vez terminado el procedimiento y que el paciente tolera la vía oral y se recupera de la incomodidad que pudiera ocasionarle una misma posición prolongada, se retiran el acceso vascular previamente colocado y se da de alta a su domicilio con vigilancia de los datos de alarma; por lo que, un paciente que acude a biopsia guiada por imagen permanece en el Departamento de Imagenología un tiempo aproximado de 2hrs.

Las complicaciones que se presentan suelen ser locales y se manejan en el mismo departamento; requiriendo en la mayor parte de ellas manejo conservador con vigilancia y permanencia del paciente un mínimo de 4 a 8 hrs, en caso de requerir manejo más invasivo, un máximo de 3 días. La complicación más frecuente es el neumotórax y se resuelve con la colocación de un tubo de drenaje de bajo calibre (neumokit) bajo guía tomográfica, y esto ocurre en menos de 1% de las biopsias guiadas por TAC, la complicación más frecuente de las biopsias por ultrasonido es el sangrado en tejido blandos.

El factor determinante para que el 100% de los procedimientos que realizamos sean técnicamente exitosos, es decir exista “material adecuado para el diagnóstico”; es la presencia del Departamento de Anatomía Patológica, que realiza una lectura transprocedimiento, con lo que obtenemos en tiempo real la información, e incluso podemos tener acceso a la imágenes microscópicas del material que se obtuvo, y así saber si hay componente neoplásico, o si se trata de material necrótico o es más bien un componente inflamatorio.

Después damos un seguimiento de los resultados de patología para la formación de una base de datos de todos los procedimientos diagnósticos que se realizan con el resultado obtenido, que nos sirve de retroalimentación y es la base para la mejora de procesos.

Así el Departamento de Imagenología es participe en el diagnóstico mínimamente invasivo del cáncer de pulmón en el INER; sin embargo la acumulación de experiencia y el éxito en los métodos diagnósticos ya expuestos, ha sido posible gracias a la estrecha comunicación con nuestros compañeros de equipo, tanto neumólogos, patólogos y oncólogos, misma que nos permite brindar una atención de calidad, eficaz y eficiente al paciente, y dar oportunidad de acceso a la medicina de precisión; siempre a través de equipos multidisciplinarios.

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