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Detección oportuna en VIH

Por: Enrique Hernández.

LaSalud.mx.- Como parte de la conmemoración del Día Mundial de la lucha contra el Sida, la revista Escándala en su sección Sexcándala, llevó a cabo un interesante “conversatorio” con el tema “Vivir con VIH en el 2020”, en el cual participaron expertos en temas de VIH, sexualidad, diversidad y salud; contando en esta ocasión con la intervención del reconocido Dr. Carlos Magis, Doctor en Salud Pública y especialista en VIH/Sida.

El conversatorio estuvo dirigido por el Dr. Alan Fonseca e inició con el tema de la detección oportuna y las pruebas de detección de VIH, de las cuales existen diferentes tipos: por ejemplo, pruebas rápidas de saliva, pruebas de sangre, y pruebas PCR las cuales se vienen utilizando desde hace tiempo para detectar la carga viral en VIH.

Con respecto a este tema, el Dr. Carlos Magis dijo que tenemos ventajas con las pruebas que hay en el mercado “tenemos pruebas de ELISA, pruebas rápidas con una sensibilidad muy alta, que te dan una respuesta en 15 minutos; un PCR para detectar COVID tarda 24 horas en dar resultados en tiempos de laboratorio, en tiempos de proceso son dos o tres horas, el
costo y la disponibilidad de las mismas es diferente, pero hay un desarrollo muy importante en pruebas de CD4 y carga viral”.

Llevo mucho tiempo trabajando en esto, recuerdo  que en 1992 la unica maquina disponible para medir CD4 estaba en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) y hoy tenemos estas máquinas por todos lados, existen unas parecidas a una computadora de escritorio que con un pinchazo en el dedo te dan resultados en 20 minutos, esto es un avance impresionante y también tenemos unas máquinas que hacen pruebas de cargas virales, ya están en México y se usan para detectar tuberculosis y como se les va cambiando el cartucho se puede utilizar para VIH. La tecnología ha cambiado mucho, yo bromeó diciendo que en el futuro vamos a tener todo en un celular; hemos avanzado mucho, tenemos cada vez la posibilidad y la ventaja de proporcionar diagnóstico y tratamiento  inmediato; contamos con los tratamientos nuevos de inhibidores de integrasa que ya están en el cuadro básico que manejan las instituciones de salud. El mismo día del diagnóstico y si la persona quiere y está dispuesta podemos empezar en ese momento el tratamiento, lo cual es un avance tremendo.

El Dr. Alan Fonseca comentó que a su consulta llegan personas con la duda sobre el tiempo qué deben esperar para poderse someter a una prueba de detección de VIH, ya que contar con un diagnóstico temprano y aplicar el tratamiento de manera temprana mejorará la calidad de vida del paciente.

Magis respondió que hoy se cuenta con equipos que detectan esto más pronto “lo usamos en niños, es un PCR cualitativo o sea te dice sí, pero no cuánto y para detectar coronavirus con un PCR dentro de los primeros ocho días puede haber falsos negativos, debemos dejar pasar tiempo para que el virus se reproduzca y pueda ser detectado, con la pruebas modernas  hemos reducido mucho los tiempos de diagnóstico”.

Fonseca resaltó que, “es importante que los pacientes conozcan al PCR ahora que se puso de moda y que sepan que existen pruebas todavía mucho más avanzadas y que en menos tiempo puedes tener un diagnóstico, hay que hacer mucho énfasis en que existen y que además los tomadores de decisiones tengan en cuenta a estas nuevas tecnologías que son más precisas para los pacientes”

El Doctor Carlos Magis dijo que incluso con respecto a las pruebas rápidas ya existen unas tiras de un papel especial donde colocas la muestra de sangre y te dan diagnósticos muy rápidos ¡Eso me parece un avance tremendo!.

A este conversatorio se incorporó Ricardo Baruch, especialista en salud pública y derechos humanos, quien compartió su experiencia respecto a las pruebas de VIH, “recuerdo que la primera vez que me hice una prueba de VIH, en el año 2002, tuve que ir a un laboratorio a que me sacaran sangre, regresar en 15 días a recoger el resultado y todas estas cosas realmente han cambiado mucho. Hoy en día la mayoría de estas pruebas se pueden hacer en los CAPASIT, en las clínicas especializadas, con las organizaciones que apoyan al VIH, ya que son pruebas rápidas que en 15 minutos te dan resultados, pero muchas veces no vemos los avances, no solamente son pruebas de detección, sino de niveles de CD4 y carga viral, que hoy pueden ser inmediatas, el mismo día que llegas sales con tus resultados”

Agregó que en estos días poder realizarse pruebas de detección ha sido complicado por la pandemia de COVID-19.

Respecto a este tema  le cuestionó al doctor Carlos Magis ¿por qué es tan importante que las personas conozcan su carga viral?

El Dr. Magis comentó que en Estados Unidos existen unas pruebas que te envían a tu casa, desde 1996 las venden en la farmacia y eso es algo que hoy necesitamos en México, porque te la puedes hacer cuando lo requieras y tomar decisiones a partir de ese resultado,  y buscamos  avanzar en ese tema, el cual está en un proyecto de una norma que salió publicada en el Diario Oficial de la Federación,  lo trabajamos con ONG’s, colegas de otras instituciones en el 2017 pero falta proceder. 

En su participación, Ángel Candiac, Secretario General Adjunto de la Fundación México Vivo,  recordó el lema de este año de ONUSIDA “Solidaridad mundial, responsabilidad compartida”,  y agregó que  “la pandemia del COVID-19 nos ha dejado ver dos cosas puntuales: una que no podemos dejar a nadie atrás, lo que significa un aprendizaje que debemos tomar muy en serio en materia de vida y por otro lado la importancia de la relación que tienen los temas de salud con combatir la pobreza, la desigualdad y muchos temas sociales, entonces con base a esta reflexión hoy más que nunca y con los datos que hemos tenido de los casos nuevos de VIH durante la pandemia, ¿por qué es es tan importante tener acceso a las pruebas de diagnóstico?

El Doctor Carlos Magis dijo que un importante darle un diagnóstico a un paciente para ofrecerle un tratamiento,  “paciente indetectable no transmite el VIH, eso es un hallazgo reciente, y eso cambia lo que se puede hacer o no,  este discurso que se tenía de alcanzar en este 2020 las metas propuestas por ONUSIDA del 90-90-90 está basado en el hecho de que podamos controlar el Sida, por supuesto que es importante un diagnóstico oportuno y de calidad y eso lo podemos hacer, contamos con la tecnología.

Además, si el paciente es indetectable, y cuenta con su tratamiento, vamos a lograr que tenga una vida larga, probablemente con la misma esperanza de vida de una persona sin VIH – la esperanza de vida en México está entre los 75 años- podríamos suponer con lo que ahora sabemos, los nuevos medicamentos y un diagnóstico temprano que las personas van a llegar a esa edad y en todo ese tiempo no van a transmitir el virus.

Al respecto de este tema  Alan Fonseca agregó que es muy importante que los pacientes conozcan su carga viral y que reciban tratamientos y diagnósticos a tiempo para que vivan sin estigmas y puedan llevar una vida sexual lo más normal posible y placentera, sabiendo que sí se vuelven indetectables no van a contagiar a sus parejas y para todo ello es necesario contar con diagnósticos certeros y tratamientos  tempranos, que los pacientes estén conscientes que tomándose su tratamiento pueden llegar a ser indetectables y evitar comorbilidades.

Por su parte, Ricardo Baruch dijo que cuando se habla de este tema causa mucha polémica porque la gente comenta que  ‘no es cierto que cuando estás indetectable puedes dejar de contagiar’, pero la ciencia dice lo contrario;  “en ese sentido creo que también nos toca difundir más este mensaje de que cuando has llegado a ese punto no tienes la posibilidad de transmitirlo y también influye  la ‘postverdad’ que vivimos actualmente, cuando nos dicen algo siempre dudamos”, ¿Doctor, qué piensa de dudar de la evidencia científica con la que hoy en día contamos?

Venimos de una carga previa de mucha información diferente, pero es una realidad que hoy en día el ser indetectable evita el contagio, pero siempre es importante usar condón, este método es el mejor para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual, en una mujer también evita el embarazo; sigue habiendo ventajas de usar condón pero desde el punto de vista del VIH ayuda también a eliminar la transmisión, comentó el Dr. Carlos Magis.

Ángel Candiac, insistió en que lo más importante dentro de todo este tema es el diagnóstico, “he tenido la oportunidad en algunas ocasiones de acompañar a los pacientes para realizarse una prueba o recibir un diagnóstico, a mí me gusta decirles ‘que todo va a estar bien’,  pero no no lo estoy sustentando en un romanticismo o en una idea sin sentido, si no en que la vida continúa, en que hoy en día los nuevos tratamientos permiten que estas personas con VIH puedan continuar su vida. Hay avances importantes que le permiten a una persona que vive con el virus tener una vida normal, larga, placentera y saludable, hablando específicamente de los retos, una vez que hay un diagnóstico ¿qué puedo hacer para que de manera rápida y eficiente el paciente pueda tener acceso al tratamiento y con ello empezar a caminar en esta nueva etapa de su vida?.

El doctor Carlos Magis complementó el comentario anterior argumentando que es necesario asistir a una clínica del IMSS o a un centro que proporcione ayuda a pacientes con VIH, ese es el primer paso para conseguir el tratamiento y no hacer muy largo el camino. El reto es que de todos los pacientes que están dentro de sus seis meses de tratamiento, el 80% logre ser indetectable, tenemos que alcanzar un mayor número de pacientes con carga detectable.

“En el sexenio anterior nos dimos cuenta que las mujeres con VIH son todavía más vulnerables, en el tema de COVID-19 nos hizo falta pensar en la vulnerabilidad, nos dimos cuenta que es un tema que nos cuesta trabajo; en VIH  tenemos muy claras a las poblaciones clave, las poblaciones vulnerables” afirmó el médico. 

Agregó que, mediante un estudio que se realizó en conjunto con la Clínica Condesa y el Instituto Nacional de Nutrición nos dimos cuenta que las mujeres estaban más en desventaja social, y les empezamos a dar becas para apoyarlas en su transporte, ya que la distancia que recorren para recibir su tratamiento complica su situación,  por ejemplo, en algunos estados de la República a veces son hasta 8 horas en transporte para que puedan asistir al CAPASIT por su medicamento y otras ocho horas de regreso a su casa, son trayectos muy largos, tenemos que hacer todo un esfuerzo, no solamente en traer el medicamento y tener diagnósticos, sino ver qué podemos hacer como estructura de gobierno para facilitar que las personas lleguen al tratamiento; podríamos pensar en enviarles el tratamiento a sus casas, en contar con una atención diferenciada, quizá yo no voy directamente por el fármaco pero tengo un club de amigos nos organizamos y uno se dedica a recoger los medicamentos y así se van turnando, implementar diferentes estrategias, y en este momento nos está costando trabajo.

Una de las cosas que se hizo con la pandemia es que los pacientes que están indetectables no tengan  que ir mensualmente a su clínica, quizá asistir cada tres meses si se sienten bien, “tenemos que avanzar en ideas de cómo mejorar en este tema,  al gobierno le cuesta trabajo realizar algunos procesos porque tiene que seguir una normatividad, tenemos que encontrar opciones para las personas que no pueden desplazarse fácilmente y que no tienen disponibilidad de tiempo”.

Baruch complementó esto diciendo que se ha vuelto un tema importante que mucha gente durante esta pandemia ha abandonado sus tratamientos contra el VIH debido a que en algunas clínicas no encontraban sus medicamentos  “creo que nos ha faltado mucho en México sobre cómo hacer que haya una estrategia para la adherencia a los tratamientos del VIH, idealmente porque lo tomarás el resto de tu vida; tenemos que entrar mucho más a esta reflexión sobre la adherencia, ¿qué pasa con las personas que llevan 5, 10, 15 años en su tratamiento? Por ejemplo, alguien me escribió recientemente y me dijo que ya está cansado del tratamiento diario -tampoco podemos juzgar esta situación- , pero afortunadamente se ven nuevas alternativas, ¿Dr. Magis, nos podría platicar más sobre estos nuevos fármacos?

El doctor Carlos Magis aseguró  que estos medicamentos de larga duración  se encuentran en ensayos clínicos avanzados y está demostrada su eficacia, entonces podemos pensar en medicamentos inyectados que duran cierto periodo de tiempo, por ejemplo, aplicarse una inyección cada dos o tres meses, dependiendo de  la dosis.  También hay anillos vaginales con medicamento -que están pensados más para evitar otro tipo de enfermedades de transmisión sexual-  incluso también existen implantes que se usan más en planificación familiar, pero se  ven los avances, por ejemplo, los tratamientos orales antirretrovirales ya son de una sola pastilla al día, y los efectos secundarios, la toxicidad es mucho menor a los tratamientos de los años 90s,  en este tema se ha avanzado mucho.

“En los congresos escuchamos a los infectólogos hablar sobre la hipótesis de una supresión rápida, de esquemas de tratamiento con estos medicamentos y por supuesto que lo veremos en un futuro no muy lejano, ha habido un avance muy grande y tenemos medicamentos muy buenos en este momento, pero tenemos que modificar el sistema de entrega,  contar con tratamientos diversos, inventar nuevos esquemas, que los fármacos lleguen a todas las personas y se acomoden a sus necesidades”, aseguró el Dr. Magis.

En su intervención Ángel reiteró que el contar con un tratamiento adecuado y a tiempo garantiza a los pacientes un mejor estado emocional. “El contar con los tratamientos tiene muchos más beneficios, te da estabilidad, tranquilidad y evitar los esquemas burocráticos tiene un impacto importante por todos lados”

 A lo que el doctor Magis respondió que recordó a un paciente que era marinero e iba a estar seis meses en medio del mar y quizá no  había  mayor inconveniente en proporcionarle su tratamiento para ese lapso de tiempo, el problema  aparece en la administración de los medicamentos, en la forma de compra y en el procuramiento de los medicamentos lo cual debe ser mejor.

En el 2014  hicimos una reunión de toda América Latina y el Caribe para discutir las metas de la estrategia 90-90-90  e invitamos a Carlos del Río, un infectólogo mexicano de la Universidad Emory, y nos contó como en su clínica en Atlanta, Georgia, EU, le mandaban el medicamento por mensajería a los pacientes y nosotros nos preguntamos ¿por qué en México no se puede hacer? y quizá es porque del  gobierno es de donde va a salir la partida presupuestal para pagar el envío, hay que convencer a las autoridades de que es mucho más barato eso que tener saturadas las clínicas, necesitamos normas muy claras, pero si se puede hacer y un claro ejemplo es el IMSS que envía a domicilio tratamientos para otras enfermedades, dijo el Dr. Magis.

Alan comentó que es muy importante visibilizar y tener en cuenta la salud mental y emocional de los pacientes con VIH y  exigir que haya cambios para asegurar su tratamiento, que no vivan con incertidumbres y  mejorar el contexto de los pacientes, “también como médico es desgastante estar resolviendo distintas situaciones porque a veces te sientes con las manos atadas por temas  administrativos”.

Una vez que se habló sobre las pruebas diagnósticas, los tratamientos y las novedades llegó el momento de hablar sobre cómo mantener la carga viral indetectable. Una de las principales recomendaciones es que los pacientes se realicen estudios de carga viral y conteo de CD4 cada seis meses para verificar su control virológico, ¿Qué opinas Dr. Carlos acerca de las pruebas de conteo viral ultrasensibles?

El Dr. Carlos, respondió que “esas son las que tenemos, son dos cargas virales por año, le quitamos una de CD4 por año, a menos que clínicamente lo requieran, en este momento  es más importante la prueba de carga viral, que el conteo de CD4. Tenemos buena tecnología. En México contamos con dos buenos laboratorios que le dan servicio a buena parte del país, uno se encuentra en el Instituto Nacional de Nutrición y otro en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER),por supuesto que la tecnología también  ha ido mejorando y ha ido bajando de precio, por ejemplo, Brasil compra sus kits para realizar pruebas de cargas virales a un laboratorio en 10 dólares, en México las hemos estado comprando más caras porque todas tienen patente, pero debe  bajar el precio para que tengamos más disponibilidad, pero por supuesto tenemos que contar con pruebas  disponibles  y probar las máquinas nuevas contra las que ya tenemos en México, que son de ultrasensibilidad.

Ángel le cuestionó al  doctor Carlos qué pasa si no se realizan este  tipo de pruebas, ¿qué le decimos a las personas que por cuestiones de la pandemia  no han podido hacerse su conteo de CD4 o de carga viral, cuánto tiempo pueden esperar?

Lo ideal sería que se realizarán las pruebas cuando se las tienen que hacer, pero es importante saber còmo  estaban antes, es decir si una persona estaba indetectable y tiene tiempo tomando sus medicamentos, bajo ese esquema, siguiendo las medidas de seguridad y hábitos saludables, pues se va a mantener indetectable;  entonces es importante que no interrumpan su medicamento y si se sienten bien que lo sigan tomando, que insistan en su clínica para solicitar sus estudios, porque es mucho mejor contar con el tratamiento que contar con la prueba, aseguró el Dr. Carlos Magis.

En este conversatorio el público pudo exponer sus dudas y alguien preguntó sobre la efectividad de biktarvy para tratar el Sida 

El doctor Carlos Magis respondió que es uno de los tratamientos más novedosos, “son medicamentos de última generación de integrasa, no generan resistencia, sus efectos secundarios son muy controlables. Va a tener una buena terapia por mucho tiempo, que se adhiera, que la mantenga que además lleve una vida saludable: comer bien, dormir, hacer ejercicio y ese tipo de cosas que ayudan a todo el mundo a estar bien, pero si tiene dudas, si siente angustia por su tratamiento las clínicas ofrecen apoyo en el área de salud mental porque es importante hablar sobre estas situaciones con sus pares”.

Ángel Candiac por su parte, asentó en la importancia de la salud mental de los pacientes después de recibir un diagnóstico de VIH,  “siempre recomiendo la terapia psicológica ya que no es una sentencia de muerte, pero se tiene que trabajar porque hay un estigma importante”.

Dentro de las preguntas del público también quedó la duda sobre si es más importante el examen de carga viral que el de niveles de CD4

A lo que el doctor Carlos Magis dijo que es más importante la carga viral que el nivel de CD4, ya que los niveles de CD4 lo que hacen es que si bajan mucho pueden reflejar patologías asociadas por la baja de defensas, pero por supuesto que es más importante la carga viral, puede haber variaciones, depende de cada caso.

Retomando el tema de los hábitos saludables para que el tratamiento contra el VIH tenga los efectos deseados, Alan Fonseca, preguntó ¿Cómo el consumo de alcohol y drogas  podrían alterar la efectividad del tratamiento?

Dijo el Dr. Magis que el consumo de alcohol y drogas siempre generan consecuencias negativas, tenemos que pensar en las recomendaciones de no consumo, pero si las personas quieren hacerlo tendríamos que ver la reducción del daño, dar alternativas. En el tema de consumo de alcohol las vemos claramente, por ejemplo, en las campañas de ‘si tomas, no manejes, el conductor designado’, son estrategias de reducción del daño para alcohol, nunca dicen no consumas.

En el consumo de drogas debería de haber la misma situación, ya que existen diversos tipos,  solo tengo claro el ejemplo de lo que sucede con la heroína, las recomendaciones son utilizar jeringas nuevas y no compartirla, pero no tenemos tanta reducción de daños en temas como metanfetaminas y otro tipo de estimulantes. Deberíamos quitarle el estigma a los usuarios de drogas para que lleguen a las clínicas a solicitar ayuda, volviendo al tema de la heroína , a veces se confunde al usuario con un traficantes y son sujetos a presión policiaca, lo que los  aleja de los servicios.

“Si puede haber un efecto negativo del uso de drogas en el tratamiento,  pero depende de las cantidades,  por ejemplo si bebo alcohol con frecuencia va a haber daño en mi hígado y recordemos que éste es el que procesa los medicamentos. Es muy claro que las drogas pueden tener un impacto biológico negativo por todas las complicaciones que pueden generar en el cuerpo humano, entonces si una persona consume drogas y está tomando antirretrovirales es mejor que consulte a su médico, que le pregunte sobre cuáles son los riesgos -quitando temas morales- está en todo su derecho de decir es mi decisión y quiero que me apoyes con la reducción del daño” comentó Magis.

Dentro de este conversatorio se tocaron diversos temas, se aclararon dudas y hubo participación  del público y otra de las preguntas que se hizo fue: ¿A los estudiantes de medicina se les enseña cómo tratar a un paciente con VIH?

El doctor Carlos Magis ha dado clases desde 1980 en la Facultad de  Medicina de la UNAM y dijo que los tiempos han cambiado, “tenemos escuelas de medicina más plurales, incluso en términos de diversidad es evidente que hoy hay muchas más mujeres presentes que hombres,  pero también  el conocimiento ha evolucionado mucho, cuando yo estudié  no existía el VIH, el conocimiento cambia, los estudiantes cada vez tienen que llegar a estándares más altos porque los tiempos, la medicina y las enfermedades van avanzando”

Ángel agregó a este tema que “la batalla del estigma contra el VIH  va a cambiar cuando las personas vivan su sexualidad con responsabilidad y libertad y que nos atrevamos a hablar de sexualidad, ese día  podremos empezar a combatir estos temas relacionados con el estigma”

Alan Fonseca  dijo que una recomendación general para los pacientes es: “ahora vas a tomar un tratamiento de por vida, entonces cuida más tu salud, toma el control de tu salud”.

Para finalizar se habló sobre los avances científicos en cuanto a esta enfermedad.

El Dr. Carlos Magis dijo que los productos farmacológicos han mejorando, así como el tema del diagnóstico, el problema es  mejorar a la sociedad en la que vivimos, “sería ideal la promesa de este gobierno de tener un sistema único de salud, nos quitaría muchos problemas si se logra. La mayoría de las personas que hemos trabajado en salud pública hemos venido avanzando con esta promesa, que hasta ahora no se ha visto llegar. Hemos ido avanzando aunque con la pandemia de COVID-19 las personas no quieren ir a las clínicas y nos está costando mucho en recursos económicos y vidas humanas;   la economía está detenida, en términos de salud vamos a cerrar peor que el año pasado y esta situación aun va a durar un tiempo más, estamos entrando en un momento de muchas más complicaciones que antes por todo lo que está generando la pandemia, no es un momento fácil”.

Para finalizar, el Dr. Alan Fonseca comentó que es muy importante que tanto la población general como las personas que viven con VIH estén bien informadas sobre el tipo de pruebas diagnósticas que existen, los tratamientos, “mientras más sepan será una herramienta eficaz para nosotros los profesionales de la salud y llegar a ser buenos aliados, nosotros estamos luchando por tener diagnósticos más tempranos y expeditos, para ayudar a los pacientes y darles atención de calidad”.

Carlos Magis agregó que “el personal que atiende VIH estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo para tratar a los pacientes, solo que hay que modificar estructuras”.

Para cerrar, Ángel Candiac dijo que “el VIH -vivas o no con él- es un tema que te compete, no sólo porque puedes llegar a vivirlo, sino porque muy probablemente conoces a alguien que está pasando por un diagnóstico o que pasará por un diagnóstico y es importante que hablemos de esto, es importante que conozcamos los alcances de la enfermedad, los retos y que sigamos haciendo comunidad en torno a este tema; hay que seguir hablando de VIH”.

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