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Actualidades en el empleo de la Terapia Electroconvulsiva

Por: Manuel Ricardo Barojas Álvarez, Médico Cirujano Naval, Especialidad en Psiquiatría, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez”.

“Lo único constante es el cambio”

Heráclito

Sanamente.mx.- La Terapia electroconvulsiva (TEC) muchas veces es aprecia- da negativamente tanto por la población general e irónicamente por la población de profesionales de la salud como un tratamiento antiguo y de última instancia. (Ramírez-Segura E, Ruiz Chow A., 2013)

Como es frecuente en la medicina sus orígenes se remontan al 46 A. C. Cuando Escribonio Largo, un médico de la corte del emperador Claudio alivió la cefalea con energía eléctrica de anguilas (Franz G. Alexander y Sheldon T. Selesnick, 1966), existen relatos de misioneros jesuitas en el siglo XVI acerca de la creencia etíope sobre el pez gato y su poder para “expeler los demonios del cuerpo humano” (E. Fuller Torrey,1972) en esa misma época sobresale Paracelso y el uso del alcanfor, dirigido a sanar los llamados en ese entonces “Lunáticos”. Mientras otras ramas de esta ciencia también se encontraban en desarrollo, un ejemplo es el uso de sanguijuelas para realizar sangrías para detener la hipertensión. Con el avance del conocimiento médico, esta terapia fue encaminada a su mejora técnica y científica, siendo usada y publicada en revistas médicas de renombre como un tratamiento evidentemente útil. Así, su uso se dispersó en países como Londres, Rusia, Hungría, e Italia, donde por primera vez en 1938, el doctor Ugo Cerletti indujo una convulsión con el primer dispositivo eléctrico fabricado exclusivamente para ese fin. Desde entonces la TEC en manos de la ciencia moderna se convirtió en un tratamiento eficaz. (R. Abrams, R. Colín., 1995)

En 1940 los doctores italianos Almansi e Impastato introdujeron la TEC en Estados Unidos y el 17 de marzo de 1941 el Dr. Samuel Ramírez Moreno fue el primero en usarla en México para tratar a un paciente con el diagnóstico de esquizofrenia. Sin embargo, el tratamiento continuaba siendo mal visto, probablemente por la técnica sin anestésicos, ni relajación muscular usada en ese entonces, causando complicaciones como; fracturas, bronco aspiración, arritmias, estatus epiléptico y por lo tanto la presencia de mortalidad aproximada de 11%. (Colín et al., 1997)

En 1951 se introdujo la terapia electro convulsiva modificada, que otorgó a su eficacia un plus de seguridad pues al usar succinilcolina como relajante muscular, más la administración previa de un barbitúrico anestésico, disminuyó la mortalidad a solo 1 de cada 100.000 procedimientos, ubicando su riesgo junto al de cualquier cirugía menor por el uso de los medicamentos citados y no por la descarga eléctrica.

Los dispositivos eléctricos para la TEC fueron mejorando la capacidad de manipular la dosis y patrones de descarga para alcanzar únicamente un breve estímulo neuronal no perjudicial. Una de las mejoras más significativas fue en la época de los años 60’s, cuando se modifica el patrón de ondas eléctricas sinusoidales por el uso de pulsos breves de ondas cuadradas bidireccionales que utilizan los equipos más modernos, siendo este avance particularmente útil para contrarrestar la afección reversible y pasajera de la memoria anterógrada a corto plazo. (R. Abrams y R. Colín., 1995)

Así es como la TEC alcanzó con éxito terapéutico evidenciado por el método cien- tífico. En 1985 apareció la primera revista especializada “Convulsive Therapy” y en 1990 se publicó el manual “The Practice of Electroconvulsive Therapy” de la Asociación Americana de Psiquiatría. (Co- lín et al., 1997; Watts et al., 2011)

Actualmente podemos definir a la TEC como un procedimiento médico mediante el cual se emplea un estímulo eléctrico breve, para inducir una convulsión cerebral bajo condiciones controladas. Su propósito es el tratamiento de algunos trastornos mentales. (Murray. W., et al., 2010)

Se conocen diferentes hipótesis de mecanismos de acción como el aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica, que facilita el flujo de la sustancia activa del fármaco a su sitio de acción neuronal a corto plazo, favoreciendo así la biodisponibilidad de los medicamentos. Otra hipótesis sobre el mecanismo de acción, pero a largo plazo es la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro o FNDC (también conocido como BDNF, del inglés brain-derived neurotrophic factor) que es una proteína esencial en los procesos fisiológicos subyacentes a la plasticidad y el desarrollo del sistema nervioso. Sin embargo, a pesar de los avances en la ciencia, es complicado demostrar estos procesos en seres humanos, una probable causa parte desde el punto de vista bioético y otra desde el punto metodológico, pues el poco uso de este procedimiento no permite que se retome su investigación. Se ha concluido que la inducción de actividad convulsiva cerebral generalizada, es el elemento terapéutico crucial en la TEC. (Kendell., 1981; Rios B et al., 2001)

Desde su introducción en 1938, la TEC ha tenido un gran respaldo de evidencia científica que demuestra efectos altamente eficaces para tratar el trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. (Abrams, 1988; Charlson et al., 2012; Pagnin et al., 2004; The UK ECT Review Group, 2003).

Hasta el día de hoy, la evidencia señala una remisión de los síntomas de entre el 80 al 90% cuando es usada como tratamiento de primera línea en el trastorno depresivo (Husain et al., 2004; Medda et al., 2009; Petrides et al., 2001) así como del 50 al 70% cuando es usada para el tratamiento de depresión resistente. (Delmonte et al., 2015; Greenberg and Kellner, 2005).

A pesar de su efectividad, en Estados Unidos la TEC es utilizada por solo 0.5% de la población con trastorno depresivo mayor. (Case BG et al., 2013; Sackeim HA et al.2017; Wilkinson ST et al.,2018).

Los ensayos clínicos en la literatura inter- nacional, han podido demostrar la superioridad de la TEC frente a los fármacos para el tratamiento de distintos trastornos psiquiátricos. (Janicak et al., 1985; Nordenskjöld, 2015; Pagnin et al., 2004).

No sobra decir que hay que tener en cuenta la gran efectividad y seguridad de la TEC en poblaciones especiales como los niños, adolescentes, mujeres embarazadas y con edad avanzada, siendo en estas dos últimas particularmente útil pues el uso de fármacos puede llegar a presentar efectos perjudiciales. (Ghazi Uddin et al., 2013; Kellner et al., 2012).

Aun así, irónicamente la TEC es infrautilizada en muchos entornos psiquiátricos, siendo especialmente importante garantizar el acceso a este tratamiento ante la evidencia de que es un tratamiento eficaz, y de primera elección en trastornos como la catatonia y formas específicas de depresión y esquizofrenia. (UK ECT Review Group. 2003; Schoeman et al., 2015)

Esta infrautilización puede deberse a múltiples factores, incluyendo el reducido número de centros médicos que cuenten con la posibilidad de ofrecer TEC, falta de médicos entrenados para su administración, y poca regulación oficial para su uso normativo (Case et al., 2013; Livings- ton et al., 2018; Wilkinson et al., 2018).

Es importante señalar que además de los factores citados, existe una visión negativa y errónea acerca de la TEC (Challiner and Griffiths, 2000; Fink, 2001; Fox, 1993), incluyendo creencias de que la terapia causa daño cerebral, pérdida de memoria permanente, que es dolorosa y por lo tanto es un tipo de castigo. La mayoría de estos mitos surgen de contenidos de películas de ciencia ficción y medios masi- vos que han contribuido a estigmatizar la TEC (Chakrabarti et al., 2010a; Dowman et al., 2005; Obbels et al., 2017; Gass, 1998; McDonald and Walter, 2001, 2009).

Esta visión negativa ha impactado en la aceptación de su uso generalizado, algunas revisiones en la literatura han reportado que el 14 al 75% de los pacientes se sienten ansiosos y con miedo cuando se les propone la terapia.

No solo los pacientes se muestran preocupados si no que sus familiares también presentan una visión negativa o errónea sobre la TEC, lo que resulta en la poca aceptación de esta terapia al momento de ser ofrecida por los médicos, todo esto que se traduce en obstáculos para que esta población acceda la terapia y se beneficie de sus efectos, afectando su pronóstico y calidad de vida. (Li et al., 2016).

Debido a esta falta de información, existen asociaciones específicas como la “European Forum For ECT o Association for Convulsive Therapy” con el objetivo, entre muchos otros, de promover la investigación, combatir el estigma asociado con la TEC y difundir las buenas prácticas. Sin embargo, no están al alcance para su consulta en todos los países.

Además, en la literatura científica también se está presentando mayor atención a los aspectos de inclusión social basados en la psicoeducación para mejorar la percepción de los pacientes respecto al propio tratamiento y el estigma asociado, favoreciendo que la TEC se realice bajo condiciones de dignificación (Andrews and Hasking, 2004; Arkan and Üstün, 2008; Guze et al., 1988; Hoffman et al., 2018; Pieroni and McShane, 2010; Solomon et al., 2016).

Una de las formas de psicoeducación son los videos explicativos y testimoniales sobre el procedimiento. Sin embargo, solo algunos estudios con poca muestra poblacional han concluido que los videos educacionales mejoraron la actitud positiva respecto a esta terapia, pero no reducen los niveles de miedo. Así como otros en los que no se encuentra diferencia significativa entre el informe verbal del médico y el video de TEC (Battersby et al., 1993; Baxter et al., 1986). Westreich et al., en 1995 describió que, con base a sus resultados, solo los familiares muestran cambios después de observar el video, pero los pacientes continúan con la misma opinión.

A pesar de lo comentado, estos medios han sido poco evaluados, por lo que el personal de salud en ocasiones los considera insuficientes o inservibles. Todo esto ha resultado en un estancamiento de la visión negativa o errónea en la población general. (Hoffman et al., 2018).

En 2020 en el hospital de veteranos de guerra de Maryland de Estados Unidos de América, el Dr. Tsai et al., reclutó una muestra de más de 1,000 pacientes con trastorno depresivo mayor, a los que se les mostró un video y posteriormente evaluó con la “Escala de conocimientos y percepciones de TEC” validada para objetivar efectos de la psicoeducación. El Dr. Tsai observó una mejoría de las percepciones sobre la TEC y su capacidad de salvar vidas, o si podría ser dolorosa o no. Así como, un cambio positivo de conocimientos sobre si es uno de los procedimientos médicos más seguros que existen y que puede ser administrada con seguridad en adultos mayores, como resultado, hubo un 20% de diferencia de la visión general de la TEC antes y después del video. (Tsai et al., 2020).

Lo importante del estudio anterior es que esta escala validada en una población tan grande, es útil para la evaluación de herramientas de psicoeducación, cómo folletos, carteles, y en este caso de vídeos psicoeducativos. Permitiendo que con base a los resultados estas herramientas puedan ser mejoradas y adaptadas a las particularidades de cada población.

En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” se produjo un video psicoeducacional, con la hipótesis de que la percepción y el conocimiento sobre TEC mejora de manera significativa en los familiares y pacientes después de presenciarlo.

A diferencia de otros videos existentes con testimonios individuales, o representaciones neutras, que podrían ser poco representativas. En este video proponemos adaptar el contenido a fin de transmitir la sensación de presenciar una sesión real de TEC, donde se describe paso a paso; ¿qué es lo que sucede?, ¿por qué? y ¿para qué?, de un modo empático, con lenguaje coloquial, con tacto, prudente, positivo, verídico, relajante, e informativo.

Una de las metas es conocer el impacto del uso de medios psicoeducacionales para aumentar las actitudes positivas respecto a esta terapia y así aumentar su aceptación y acceso a la población psiquiátrica y general. De esta manera justificamos el uso de este tipo de medios de psicoeducación, pues han sido definidos por las guías internacionales como criterios de excelencia y son recomen- dables para las unidades de la TEC. Sin embargo, se considera que no deben ser imprescindibles para su funcionamiento, ni tampoco deberán sustituir la relación médico paciente ni el contacto cálido y comprensivo del profesional de la salud con su paciente. En un modelo de mejora continua, estas últimas características deberían de ser añadidas a estos medios de información.

Por lo que una vez que conozcamos el impacto de esta herramienta, podrá ser de uso formal en la unidad de neuropsiquiatría del INNN MVS, lo que hará homogénea la información otorgada por los

médicos a los pacientes y a sus familiares, que en muchas ocasiones puede ser distinta y dependiente de otros factores, como, por ejemplo; diversos médicos pueden dar la información a la misma persona, el tiempo que tengan para otorgar esta puede ser limitado, el estado de ánimo o de descanso de los médicos residentes puede no ser óptimo en el momento, debido a las exigencias del servicio.

El futuro de los medios psicoeducacionales y la TEC.

Más que una herramienta para la obtención del consentimiento informado o propagandista, el uso de estos medios es una actitud ante el futuro. Se tiene que transmitir a la sociedad, y a los próximos psiquiatras más que un arsenal de conocimientos, una actitud ética, que incluye la defensa de los derechos humanos de los pacientes. Al ofrecerles alter- nativas terapéuticas desmitificadas con un lenguaje cotidiano y accesible, evitan perder tiempo valioso con tratamientos no adecuados para su sufrimiento, se salvaguarda el noble oficio del médico y se protege al enfermo con el principal tesoro de la profesión: la relación médico paciente con ayuda de los medios tecnológicos de nuestra época.

¿Qué condiciones deberá requerir el uso de estas nuevas herramientas como apoyo?

A pesar de que el contenido de los videos sea estandarizado para la mayoría de los pacientes y sus familiares y de que se trate de un lenguaje coloquial, durante su uso debemos usar nuestra capacidad de escucha, comprensión y empatía, pues en muchas ocasiones el miedo, la angustia y la desesperanza pueden nublar la visión de nuestros pacientes y sus familiares al momento de tomar decisiones. Por supuesto la capacidad de diagnóstico y conocimientos terapéuticos actualizados nos ofrecen certeza y seguridad de lo que les aportamos.

Obviamente los adelantos de la psiquiatría y de la farmacología, de los cuales hablamos antes, hacen que los médicos continuemos en aprendizaje permanente, pero las otras condiciones difícilmente se aprenden, son propias de la persona y se les enrique- ce en el ejercicio permanente de la relación médico paciente, que es como toda relación humana, la actitud de encuentro y entrega es atemporal. Por lo que me gustaría terminar con esta frase para médicos, pacientes y familiares; “Que el temor mismo no sea un obstáculo para disfrutar el presente y revalorizar el pasado”.

Éste, y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas a nivel nacional e internacional; los puede encontrar en nuestra Edición Especial Multimedia de la Revista Sanamente.mx by LaSalud.mx: “Salud Mental 2020”, Edición Internacional con presencia Ibero Latinoamericana. Consúltala de forma gratuita en https://issuu.com/grupo-mundodehoy/docs/salud_mental_2020

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