Banco de DNA para estudios genéticos de Hemofilia y Enfermedad von Willebrand en México

Por: Dra. Ana Rebeca Jaloma Cruz, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.

El presente artículo tiene la finalidad de hablar sobre los aspectos genéticos de la hemofilia y Enfermedad von Willebrand en la población mexicana que hemos estudiado en el Centro de Investigación Biomédica de Occidente (CIBO) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a lo largo de 27 años: Para lo cual hemos partido de un Banco de DNA o genoteca de pacientes y familiares de ambas entidades, que constituye el recurso de material biológico para la realización de los distintos estudios de investigación. Los datos se han integrado en una base en la que organizamos la información de los pacientes y llevamos el control de los procesos de la captación de sus muestras, su procesamiento y preservación de DNA. Así como el registro de los resultados de los ensayos de diagnóstico molecular realizados.

Aspectos genéticos y manifestaciones de la Hemofilia y Enfermedad von Willebrand y su estudio en CIBO, Imss

Genética de la Hemofilia

La hemofilia es el trastorno hemorrágico hereditario debido a la deficiencia de los factores de la coagulación VIII (Hemofilia A, HA) y IX (Hemofilia B, HB). La Enfermedad von Willebrand (EvW) es la deficiencia en la cantidad o función del factor von Willebrand (FvW), proteína participante en la agregación de las plaquetas y coadyuvante en la coagulación. Ambos son padecimientos genéticos, es decir, causados por defectos en el DNA que se heredan de generación en generación de forma característica.

En ambos tipos de hemofilia, el patrón de herencia se denomina recesivo ligado al cromosoma X. De acuerdo a su sexo genético, los varones presentan un cromosoma X y uno Y. En el X se encuentran los genes que codifican para los factores VIII y IX coagulantes. Por lo pronto, cuando un varón presenta la mutación o cambio genético patológico (variante patogénica), manifiesta el padecimiento con sangrados musculares o articulares, principalmente, que varían de gravedad de acuerdo a la variante genética presente que determina las formas graves, moderadas o leves del padecimiento, en orden decreciente por su sintomatología y en relación inversa con la actividad residual del factor coagulante (<1%; 1-5%; >5-40% respectivamente).

Las mujeres también pueden presentar la variante patogénica en uno de sus cromosomas X. Ya sea heredado de su madre, portadora obligada o de su padre con hemofilia, con lo que se denomina “portadora”; ya que si bien tiene el rasgo de hemofilia que puede heredar, el contar con la función normal proveniente del cromosoma X sano, es suficiente para no manifestar los sangrados. La expresión de ambos cromosomas X, uno activo en cada célula de forma aleatoria, determina en promedio, al menos un 50% de actividad coagulante, que es suficiente para ser hemostática, es decir, una función coagulante normal sin ocasionar sangrados. Sin embargo, dicha activación aleatoria determinada al inicio de la vida en un número reducido de células que dan origen a todas las células del organismo ocasiona en las mujeres un “mosaico” de expresión de los genes del cromosoma X. Entre ellos, los factores VIII o IX, por lo que el resultado final puede ser desfavorable y predominar el rasgo de hemofilia con actividad coagulante reducida (generalmente cuando se presenta <40%); y, con ello, ocasionar manifestaciones en las “portadoras sintomáticas”, generalmente sangrados mucocutáneos como: nasal (epistaxis) en encías (gingivorragia), formación fácil de moretes (equimosis) o sangrado menstrual abundante (menorragia).

Recién, ha sido establecida una nueva nomenclatura para las portadoras de hemofilia considerando una clasificación más amplia de acuerdo al nivel del factor coagulante y sus manifestaciones hemorrágicas. Se considera que una mujer no es portadora, sino una mujer con hemofilia cuando presenta menos del 40% de actividad coagulante del factor VIII o IX y que es condicionante de tendencia hemorrágica. Esto con el fin de que se mejore su atención por el hematólogo y sea considerado el tratamiento en caso requerido.

Más allá de la nomenclatura, estos datos muestran un cambio relevante de paradigma en la visión de la mujer con hemofilia, identificando ahora a la portadora asintomática, sintomática (niveles de FVIII/FIX coagulantes >40% sin o con síntomas respectivamente) y mujer con hemofilia (<40% de FVIII/FIX coagulantes, con la misma clasificación de severidad que el varón); lo cual puede presentarse en alrededor del 30% de las mujeres portadoras. Esto lo hemos considerado en el estudio de portadoras sintomáticas analizando el mecanismo genético más común que puede determinar las manifestaciones hemorrágicas en las portadoras, debido a los mecanismos que regulan la expresión del cromosoma X.

Genética de la EvW

La EvW se transmite con un patrón de herencia autosómico dominante o recesivo y sus manifestaciones corresponden a sangrados mucocutáneos. El rasgo autosómico se refiere a la localización del gen que produce al factor von Willebrand (gen VWF) en el cromosoma 12. Esto es un “autosoma” o cromosoma no sexual que corresponde a los cromosomas humanos del 1 al 22, exceptuando los sexuales (X y Y). De acuerdo a esto, encontramos afectados con EvW tanto varones como mujeres. El rasgo dominante (presente en todas las generaciones) o recesivo (con saltos generacionales, manifestándose cuando están presentes los rasgos afectados provenientes de ambos padres) se determina de acuerdo a la variante patogénica causante.

La EvW se clasifica de acuerdo a su deficiencia: la pérdida en su cantidad o deficiencia cuantitativa (tipo 1, parcial y tipo 3, total). La primera con herencia dominante y la segunda recesiva (debida generalmente a dos variantes simultáneas). Cuando existe una alteración en su función o deficiencia cualitativa, se afecta la unión del FvW a sus distintos ligandos funcionales (proteínas con las que interactúa para realizar sus funciones) y determinan variantes tipo 2 (2A, 2B, 2M y 2N). Todas con herencia dominante, excepto la última.

La variedad genética descrita se observa reflejada en la amplia variabilidad de las alteraciones del FvW a nivel proteico y los grados de severidad de la sintomatología. De manera que encontramos familias con afectados de sintomatología muy variable y en algunos casos portadores con muy pocos síntomas o sin ellos. A nivel genético, hemos encontrado que tal variabilidad puede ser producto de la presencia de más de una variante patogénica del gen VWF en distintos individuos de una misma familia.

Banco de DNA para la realización de estudios genéticos en Hemofilia y Enfermedad von Willebrand

Con el panorama expuesto, se explica la complejidad genética de ambas entidades y las manifestaciones en afectados y portadores. Se requiere del análisis en los pacientes y sus familiares. Con ello se comprende el valor de contar con el recurso de un banco genético de DNA para los distintos estudios para su diagnóstico y análisis de síntomas, de acuerdo a la relación que guardan su genotipo (rasgos genéticos) y las manifestaciones que ocasionan (el denominado fenotipo); que incluye en conjunto las características patológicas a nivel proteico, bioquímico y en el comportamiento clínico.

En el CIBO del Imss hemos desarrollado líneas de investigación sobre estudios genéticos en pacientes con Hemofilia A, Hemofilia B, en sus familiares desde 1995 y en pacientes con sospecha de Enfermedad von Willebrand desde el 2012, integrando un banco de DNA o genoteca; que se ha obtenido a partir de sus muestras sanguíneas con un proceso que permite su preservación a largo plazo.

¿En qué consiste un banco de DNA, control biológico y de información?

Una vez que se obtiene el DNA de cada individuo, se procede a evaluar su cantidad y calidad (pureza y ausencia de sales y proteínas) por medio de un espectrofotómetro. Los métodos que realizamos son “caseros” (sin el empleo de un kit comercial) con la preparación en el laboratorio de los reactivos de los procesos de extracción, purificación y preservación a largo plazo (que evita su degradación bacteriana). Con este proceso hemos logrado la conservación del DNA por más de 20 años en micro- tubos con cierre hermético, que contienen algunos miligramos de los ácidos nucleicos en congelación a -20°C.

Si bien aún en estas condiciones observamos cierta evaporación de las muestras, que pueden reconstituirse con agua de alta pureza (grado cromatográfico) y se han empleado en ensayos de diagnóstico molecular con buenos resultados en todos estos más de 25 años.

Para conservar la confidencialidad de los datos personales de los pacientes y familiares participantes, se asigna un identificador anónimo que permite la tipificación de los individuos por familias. También se lleva un control de datos personales, demográficos, clínicos y de laboratorio, en los que se basa su diagnóstico, con lo cual se analizan y contrastan los resultados de los análisis genéticos.

Con dicho recurso, ha sido posible realizar los estudios genéticos que se van desarrollando con proyectos de investigación con distintos fines, una vez que se ha obtenido la autorización de los pacientes y/o de sus tutores, y cuando la institución ha avalado previamente que se cumple con los requerimientos éticos y de calidad científica. Esto con el propósito de obtener información sobre los rasgos genéticos de estos padecimientos y su posibilidad de heredarse en las distintas familias de estudio. Asimismo, con la captación de los pacientes y la información de la calidad física de su material biológico, contamos con una base de datos con la información personal, clínica, de laboratorio y los resultados de las pruebas de diagnóstico molecular, con lo cual ha sido posible analizar lo que llamamos el análisis de correlación genotipo-fenotipo en ambas entidades.

¿Cómo se regula una Genoteca?

El manejo de un banco de DNA requiere de una regulación dentro del marco jurídico sobre la investigación del genoma humano, con base en la Ley General de Salud y el Reglamento de Salud en materia de Investigación para la salud; el reglamento en Materia de Control Sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, principalmente.

El Estado mexicano, de acuerdo al artículo 3º. Constitucional, apoya la investigación científica y tecnológica. En el artículo 4º garantiza el derecho a la protección de la salud, por lo que la investigación en este ámbito es un tema prioritario para el desarrollo y bienestar social que está respaldado por la ley.

Desde 1997 se estableció la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos. Con la cual, toda investigación debe garantizar el derecho a la libertad y derechos fundamentales de los individuos de estudio, así como garantizar la libertad de investigación.

La toma de muestras biológicas de los individuos, su conservación y la finalidad de las investigaciones, debe contar el consentimiento informado por escrito de los individuos participantes o sus representantes legales. Deben recibir del investigador responsable la información sobre los objetivos y alcances de los estudios y garantizar la protección de sus datos, guardando confidencialidad de sus datos personales e información derivada de la investigación. Así como el recibir esa información de manera clara por el investigador responsable que le brinde el asesoramiento genético y envíe también a su médico tratante para la consideración en su manejo.

Las investigaciones deben contar con la autorización de los comités de investigación, ética y de bioseguridad institucionales, que vigilan el cumplimiento de los aspectos bioéticos y de la calidad de la investigación. Asimismo, se debe considerar la perspectiva de protección ambiental de acuerdo a normas de bioseguridad para el manejo de las muestras biológicas y de los organismos genéticamente modificados que sean empleados en las investigaciones.

Resultados obtenidos con la investigación genética en Hemofilia y Enfermedad von Willebrand con el empleo de la genoteca de los pacientes afectados y familiares

¿Para qué sirve un banco de DNA?

Hemos desarrollado distintos proyectos de investigación para el estudio de los aspectos genéticos de la hemofilia A (HA) y hemofilia B (HB), así como de la enfermedad von Willebrand (EvW). A continuación, se señalan los datos más relevantes obtenidos a partir del Banco de DNA de los pacientes y sus familiares y el impacto en su manejo clínico y asesoramiento genético.

Diagnóstico genético en Hemofilia A y B

El principal objetivo del estudio genético en las hemofilias con fines de asesoramiento es identificar el riesgo que las mujeres de las familias hereden este padecimiento. Es decir, determinar si son portadoras. Los varones son diagnosticados por sus síntomas hemorrágicos y pruebas de coagulación (TTPa y cuantificación de los factores coagulantes VIII y IX), pero las mujeres son generalmente asintomáticas y para ellas las pruebas de coagulación no son aplicables para un diagnóstico certero, porque sus valores pueden ser muy variables. Por ello, se recurre a las pruebas genéticas.

Idealmente, se busca realizar el diagnóstico de portadoras en las familias. Es decir, determinar el estado de portadora en las mujeres, quienes por su relación de parentesco con el afectado de la familia o la madre portadoras obligada (hermanas, primas hermanas, sobrinas, tías maternas, nietas), tienen el riesgo de serlo, y con ello se determina a quienes pueden heredar el padecimiento con un 50% de riesgo.

Primero, se analiza la genealogía para determinar los antecedentes del padecimiento generaciones atrás o por primera vez (caso esporádico), y se identifica a las mujeres familiares directas del paciente con hemofilia (caso índice) para realizar el estudio.

Nuestro banco de DNA incluye alrededor de 3000 individuos de todos los estados del país, de los cuales, 678 corresponden a pacientes y 1924 familiares de Hemofilia tipo A de 565 familias procedentes de los 31 estados del país y 116 pacientes, 301 familiares de Hemofilia tipo B de 76 familias de 21 estados del país, a lo largo de más de 25 años.

Diagnóstico genético de portadoras de Hemofilia A y B por análisis de ligamiento

Se han realizado estudios de diagnóstico de portadoras mediante variantes genéticas por análisis de ligamiento, con lo cual se han logrado diagnosticar a 442 familias Hemofilia tipo A (78% de las captadas). Esta cifra corresponde a 534 mujeres diagnosticadas: 176 portadoras, 316 no portadoras, 42 probables portadoras de las familias de casos esporádicos en quienes se debe corroborar el diagnóstico con la detección directa de la mutación o cambio genético causante del padecimiento. Desafortunadamente, 210 mujeres no pudieron diagnosticarse por las características de la metodología, con lo cual la estrategia de diagnóstico tiene un 80% de eficacia en hemofilia A.

Resultados semejantes se obtuvieron con la estrategia diagnóstica en hemofilia B, que fue informativa en 78 familias (67% de las estudiadas) con una eficacia del 88% en el diagnóstico de las mujeres de esas familias. Se encontraron 33 portadoras, 56 no portadoras y 8 probables portadoras de familias de casos esporádicos. En el caso de la Hemofilia tipo B dado que el gen F9 es considerablemente menor que el F8, fue posible realizar la secuenciación génica con la colaboración de un grupo de Estados Unidos de América a un grupo de 10 familias de distintos estados del país y lograr el diagnóstico certero.

Si bien es considerable el número de mujeres que no pueden diagnosticarse, seguimos ofreciendo esta estrategia a las familias con hemofilia de nuestro país, pues ha demostrado ser la más eficiente en tiempo y costo, además de su precisión >95%. Aunque se trata de un diagnóstico indirecto, permite identificar el estado de portadora en las mujeres de la familia sin requerir de la detección del cambio genético causante y es aplicable a las familias con todas las severidades clínicas y en ambos tipos de hemofilia.

En el caso de la hemofilia A grave, cuya causa en el 50% de los casos se debe a un reajuste genético característico, hemos empleado un método para su detección que se basa en pruebas básicas de genética molecular. En estos casos sí se logra el diagnóstico directo y es posible diagnosticar a las mujeres de casos esporádicos para quienes el estudio de ligamiento tiene limitantes. A partir de 49 familias con Hemofilia tipo A grave, 26 casos familiares y 23 esporádicos, incluyendo a un total de 79 pacientes, se logró el diagnóstico en 113 mujeres, corroborando a 40 portadoras, 73 no portadoras. Además, se confirmaron tres familias con mutaciones de novo, es decir, surgidas en el paciente sin que la madre sea portadora, lo cual es una información indispensable para el asesoramiento que se brinda a las familias sobre el riesgo de heredar el padecimiento a su descendencia.

Hace poco, gracias a una valiosa colaboración con el grupo del Hospital Universitario de Nuevo León, se identificaron las mutaciones en un grupo importante de pacientes de hemofilia A y B de severidad clínica moderada y grave por medio de una estrategia de secuenciación masiva o de nueva generación, que es mucho más eficaz que la tipo Sanger (que se ha empleado años atrás y aún tenemos disponible). Con lo cual es posible confirmar el diagnóstico en el paciente y determinar el riesgo de complicaciones como el desarrollo de inhibidores para realizar un abordaje preventivo considerado por su hematólogo y un seguimiento más cercano.

Así mismo, el conocimiento del cambio genético preciso en las portadoras les permite acudir a estrategias de prevención de la herencia de la hemofilia, como el diagnóstico preimplantación, que se realiza en instituciones privadas en nuestro país. Si bien, es un procedimiento costoso que implica aspectos éticos y emocionales importantes, es una alternativa de prevención de elección que debe estar disponible para las familias con este padecimiento genético en nuestro país.

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Análisis genético en portadoras sintomáticas de hemofilia A y B

Como se mencionó anteriormente, las portadoras generalmente son asintomáticas al portar tanto el gen afectado como el sano y con su expresión en conjunto, les permitiría alcanzar los niveles hemostáticos de los factores VIII o IX de acuerdo al tipo de hemofilia. Pero, en algunos casos, las portadoras presentan síntomas hemorrágicos, especialmente cuando sus niveles coagulantes son menores al 40% (rango de límite normal en varones) y pueden presentar hematomas, equimosis, sangrado nasal, sangrado postquirúrgico, metrorragia o sangrado menstrual abundante, así como sangrado postparto.

La causa genética más común que condiciona estos síntomas es el fenómeno de Lyonización desfavorable. Esto es la expresión del alelo afectado en mucho mayor proporción que la variante normal. Esto provoca que una mujer tenga síntomas y en la actualidad sea considerada no como portadora, sino como paciente con hemofilia, con el fin de recibir control por el especialista y porque en casos extremos, al presentar los niveles de los factores coagulantes muy reducidos (entre 0 y 20%), es necesario el tratamiento de reemplazo (como en los varones) para resolver los sangrados.

Hemos realizado el estudio de la inactivación del cromosoma X en 21 portadoras sintomáticas. Encontramos que el mecanismo de inactivación sesgada y desfavorable se encuentra en aproximadamente un 30% de las portadoras que manifiestan síntomas.

La estrategia integral diagnóstico genético de portadoras de hemofilia A y B sobre los estudios mencionados se detalla en el siguiente diagrama.

Predisposición al desarrollo de inhibidores en pacientes con Hemofilia A grave

El desarrollo de inhibidores es la complicación más grave en los pacientes con hemofilia. Sobre todo, en hemofilia A grave, en la que puede ocurrir hasta en un 20% de los casos, de acuerdo a datos documentados en nuestro país. Los inhibidores son anticuerpos (anticuerpos propios) hacia el factor terapéutico, ocasionando un alto consumo sin que sea benéfico para resolver los eventos hemorrágicos, lo cual es especialmente grave en sangrados del sistema nervioso central (hemorragia intracraneana).

Si bien el desarrollo de inhibidores se considera de origen multifactorial (influyendo la edad de inicio, el tipo de medicamento, la condición de alerta fisiológica al recibir el tratamiento, la dosis, etc. como factores externos) se ha determinado que los factores genéticos son contribuyentes esenciales. Destaca el tipo de mutación o variante patogénica causante de la hemofilia, teniendo mayor predisposición aquellos rearreglos mayores, deleciones o pérdida importante del gen, que producen un factor truncado y lo cual lo hace muy diferente a la proteína normal terapéutica y la del organismo del paciente que reconoce como extraña la que le es aplicada.

En nuestro grupo analizamos las inversiones en intrón 22 del gen del F8 como un factor de riesgo para el desarrollo de inhibidores, encontramos recién que es un factor de riesgo medio e incluso con efecto protector, ya que su presencia parece no favorecer esta complicación (Luna et al., 2018). En contraste a las deleciones o rearreglos complejos que han mostrado alto índice de inhibidores (Villarreal et al., 2020).

Factores genéticos involucrados en la Artropatía Hemofílica

La artropatía es considerada la secuela más incapacitante en hemofilia, porque limita las posibilidades de movilidad y, con ello, dificulta la realización de actividades productivas e independientes para el paciente. Se debe fundamentalmente a un tratamiento deficiente, ya sea por una dosis insuficiente cuando existe el sangrado articular o hemartrosis recurrente. Bien, a una falta de tratamiento oportuno que debe aplicarse en menos de dos horas cuando se presenta el sangrado articular. En estos días, las guías de tratamiento de hemofilia indican como norma un tratamiento profiláctico o preventivo 2 o 3 veces por semana, en los pacientes con hemofilia grave, sin importar su afiliación de sistema de salud.

Por desdicha, seguimos observando pacientes (sobre todo adultos) con secuelas incapacitantes de artropatía que les limitan una o varias articulaciones. El desarrollo de la artropatía hemofílica se ha estudiado ampliamente y se ha considerado que su fisiopatología es semejante a la artritis reumatoide por los procesos de hipervascularización y sinovitis hipertrófica derivados de un proceso inflamatorio disparado por la sangre acumulada que al final es capaz de dañar y destruir las articulaciones (López-Jiménez et al., 2019).

Desde un panorama de la medicina genómica, consideramos que en estos comportamientos complejos participan también otros genes. Por lo que con el recurso del material genético del banco de DNA estudiamos algunas variantes de genes asociadas con inflamación y estructura del cartílago, encontramos que también pueden contribuir al desarrollo de la artropatía hemofílica. Por ello es importante considerar las variantes genéticas de los individuos, su susceptibilidad al desarrollo de distintas complicaciones para poder prevenir de manera más eficaz las distintas manifestaciones derivadas de la hemofilia.

Diagnóstico clínico, bioquímico y genético de la Enfermedad von Willebrand en el occidente de México

El diagnóstico de la enfermedad von Willebrand es todo un reto en desarrollo en nuestro país. Con nuestro grupo comenzamos a abordar las pruebas de diagnóstico bioquímico y complementarias con el análisis de multímeros del factor von willebrand hace 10 años y partir del año 2012 a la fecha. En la actualidad, continuamos con la captación de pacientes de Jalisco y la región occidente del país que acuden al estado para atención de tercer nivel, ya que por ser una patología muy poco frecuente, requiere pruebas diagnósticas altamente especializadas.

Aprendimos que del total de pacientes que acuden para el estudio con sintomatología hemorrágica mucocutánea, un 10% en aproximación se confirmará con el padecimiento. Si bien se considera la principal causa de trastorno hemorrágico hereditario, de acuerdo a la actualización en los criterios diagnósticos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), su frecuencia poblacional con relevancia clínica es del 0.01%. Es decir, presente en uno de cada 10,000 individuos. Por otra parte, es necesaria la precisión en los criterios diagnósticos y muchos pacientes no se confirman con el padecimiento, aunque sí presentan síntomas hemorrágicos que deben atenderse y pueden ser debidos a otros rasgos fisiológicos, trastornos plaquetarios o coagulopatías raras.

Las pruebas de diagnóstico fundamentales son las confirmatorias, es decir la cuantificación de la función ristocetina (o de unión a colágeno, muy poco accesible) y la cuantificación del antígeno. Si el paciente presenta niveles menores al 30% se considera EvW. En los laboratorios clínicos de nuestras instituciones de salud (aún de tercer nivel) no contamos con las pruebas confirmatorias completas, y se requiere implementar para contar con el diagnóstico básico de EvW en los pacientes y lograr su manejo terapéutico adecuado.

Cuando los valores de función y antígeno se encuentran reducidos a la par, se trata de una deficiencia cuantitativa o tipo 1, cuyo extremo de ausencia completa (ambos valores <5%) identifica a la EvW tipo 3. Cuando los valores son menores a un 15% se considera una EvW tipo 1 grave. Cuando los valores de función son en consideración más reducidos que los del antígeno con una relación entre estos valores < 0.6, se trata de alguna variante tipo 2 o cualitativa, la cual se subdivide a su vez, en subtipos 2A, 2B, 2M o 2N, para cuya determinación se requieren algunas pruebas discriminatorias como el análisis de multímeros: 2A por la ausencia de los multímeros de alto y medio peso molecular y la 2B por ausencia de los de alto peso molecular. Aunque, inicialmente, se consideró al análisis de multímeros como el “estándar de oro” en el diagnóstico de EvW e invertimos un gran esfuerzo en su estandarización y aplicación en el diagnóstico, la prueba es compleja, proco reproducible y solo es informativa. Debe aplicarse cuando las pruebas confirmatorias indiquen una probable variante tipo 2.

Por otra parte, la prueba de unión a colágeno puede ayudar a discriminar entre una variante tipo 1 o 2M. Ambos con un patrón completo de multímeros y en el caso de la prueba de unión del FvW al FVIII puede identificarse a una variante tipo 2N de sospecha con la disminución significativa del FVIII:C, además de la función y antígeno del FvW bajos con una relación >0.6. Sin embargo, todas las pruebas discriminatorias son costosas al requerir el empleo de anticuerpos y se realizan sólo por laboratorios especializados. En nuestro caso, con la experiencia en el diagnóstico genético molecular, hemos acudido a la estrategia de identificación de mutaciones en regiones específicas el gen VWF donde se localizan las variantes patogénicas o mutaciones causantes de las variantes funcionales. De esta forma, el análisis de regiones específicas del gen VWF permite discriminar alteraciones de unión a la glicoproteína plaquetaria (tipos 2A y 2B), al colágeno (2M) o al factor VIII (2N), permitiendo la identificación de la causa genética del padecimiento y la confirmación final del subtipo de EvW en los pacientes.

Desde el punto de vista del apoyo terapéutico no es requerida la confirmación del subtipo preciso del padecimiento, ya que de acuerdo a los niveles antigénicos y la deficiencia de función ristocetina del FvW y el nivel del FVIII:C que arrojan las pruebas confirmatorias, se define la EvW como tipo 1 o 2 y el requerimiento del FVIII:C para los pacientes.

Esto es suficiente para brindar la opción de tratamiento, tanto con los factores purificados/recombinantes FvW, complejo FvW/ FVIII o bien la desmopresina, importante auxiliar en hemorragias leves o menorragia en mujeres. Principalmente cuando presentan una EvW tipo 1, en quienes la respuesta por incremento del FvW propio por el efecto del fármaco es eficaz cuando el FvW es funcional. La respuesta es variable cuando se sospecha de una variante funcional en los tipos 2A, 2M, 2N y es contraindicada en la EvW tipo 2B, ya que ocasiona mayor trombocitopenia. En general, la desmopresina no es recomendable como tratamiento en las variantes funcionales. Hasta el momento, con el estudio de más de 300 pacientes enviados por los hematólogos por sospecha clínica de EvW y algunas pruebas de coagulación, fundamentalmente TTP prolongado y disminución de FvW antigénico y FvW:C, hemos diagnosticado bioquímica y genéticamente alrededor de 50 pacientes no relacionados y a sus familiares, que en conjunto incluyen alrededor de un centenar de casos diagnosticados. Se han identificado variantes patogénicas ya reportadas en otras poblaciones, así como variantes nuevas descritas por primera vez, las cuales se encuentran en proceso de publicación internacional.

Los resultados obtenidos han sido informados a los pacientes y a sus hematólogos para la consideración de su manejo, especialmente por problemas ginecológicos, manejo del parto o procedimientos quirúrgicos. Es muy importante continuar los esfuerzos de diagnóstico en estos pacientes para su protección y contar con la información de los pacientes identificados en el Registro Mexicano de Coagulopatías (RMC).

La estrategia diagnóstica de EvW que hemos integrado con nuestra experiencia en el estudio de los pacientes de nuestro país, y que aplicamos actualmente se detalla en el siguiente diagrama.

Conclusiones

• El banco de DNA o genoteca de los trastornos hereditarios de la coagulación de población mexicana que hemos integrado en nuestra institución, constituye un recurso muy valioso que ha apoyado el estudio y diagnóstico de nuestros pacientes. Sigue siendo vigente después de 27 años, con lo cual podrá seguir siendo la base para la ampliación de estudios en las familias de nuestro país.

• Nuestros datos aportan la mayor investigación a nivel internacional sobre el diagnóstico molecular de portadoras de hemofilia A y hemofilia B de acuerdo al número de casos estudiados y diagnosticados, adicionalmente al análisis genético de portadoras sintomáticas.
• Los marcadores intragénicos de los genes F8 y F9 junto con las inversiones de F8 en HA grave integran los marcadores de diagnóstico molecular óptimos en población mexicana.
• En el asesoramiento genético de las portadoras sintomáticas debe considerarse la herencia del sesgo en la inactivación del cromosoma X.
• Estos estudios constituyen en la actualidad un servicio de asistencia que se ofrece a las familias con Hemofilia A y B de nuestro país.
• La colaboración con otros grupos de experiencia en el análisis genético en México es muy valiosa para conocer las variantes genéticas de nuestra población y evaluar su efecto en el fenotipo de los pacientes de forma integral con el apoyo de las nuevas tecnologías de secuenciación (NGS).
• El análisis de correlación genotipo-fenotipo en la hemofilia debe considerar las variantes genéticas más allá de los factores de coagulación. Así como pruebas funcionales para abordar las complicaciones clínicas de los pacientes y la respuesta al tratamiento con el fin de ofrecer una medicina personalizada.
• Contamos con el mayor número de pacientes diagnosticados con EvW en México de forma integral: a nivel clínico, bioquímico y genético. Con esto se podrá confirmar el diagnóstico en sus familiares a nivel genético directamente con fines preventivos y logrando la optimización de los recursos del total de pruebas requeridas de forma inicial.
• La pruebas confirmatorias para el diagnóstico de EvW en nuestro país deben implementarse en los laboratorios de coagulación de todas las instituciones de salud, como recurso básico para la identificación, diagnóstico y apoyo terapéutico para los pacientes.

Grupo de Investigación de la Dra. Ana Rebeca Jaloma Cruz (1998 – 2022)

Profesionales que integran e integraron el grupo de trabajo y realizaron sus tesis de Licenciatura, Maestría y Doctorado con el desarrollo de los distintos proyectos de investigación sobre el diagnóstico molecular y correlación genotipo-fenotipo en la Hemofilia A, Hemofilia B, Enfermedad von Willebrand y Trombofilia. Les debo mi gratitud y reconocimiento por su valiosa aportación. Se indica su nombre completo y adscripción laboral actual (2022).

ARI. Dra. en C. Isaura Araceli González Ramos. Universidad Autónoma de Guadalajara, Zapopan, Jalisco.

JESSI. Dra. en C. Jessica Mundo Ayala. Universidad de las Américas Puebla. San Andrés Cholula, Puebla.

CHUY. Dr. en C. José de Jesús López Jiménez. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, IMSS / DFMI, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

JOHANNA. Dra. en C. Johanna Milena Mantilla Capacho. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF). Ciudad de México.

CLAUDIA (qepd). Dra. en C. Claudia Patricia Beltrán Miranda. Centro Universitario del Sur, Universidad de Guadalajara. Ciudad Guzmán, Jalisco.

LIDIA. M. en C. Lidia Cerda Aguilar. Guadalajara, Jalisco.

CATY. M. en C. Catalina Andrea Fuentes Chávez. Laboratorio Clínico ADQ (Auxiliares Diagnósticos Querétaro). Querétaro, Querétaro.

MAYRA. M. en C. Mayra Valdés Galván. Hospital Universitario de Nuevo León. Monterrey, Nuevo León.

HILDA. Dra. en C. Hilda Luna Záizar. Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingenierías, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

ARA. QFB Araceli Bustos Colorado. Laboratorios Biogénica. Villahermosa, Tabasco. ZAVI. Dra. en C. María Guadalupe Zavelia Padilla Romo. Aguascalientes, Aguascalientes.

IRVING. Biól. Irving Jair Lara Navarro. Doctorado en Genética Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

NICO. Biól. Nils Lorenz Borjesson Galmiche. Granada, España.

LENNON. Dr. en C. Lennon Meléndez Aranda. Centro de Investigación en Dinámica Celular, Universidad Autónoma del Estado de Morelos.

DIANA. Dra. en C. Diana Ornelas Ricardo. Universidad Autónoma de Guadalajara. Zapopan, Jalisco.

MICHEL. QFB Rosa Michel Martínez Contreras. Doctorado en Genética Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

Colaboradores Médicos Hematólogos

Médicos adscritos y Residentes de Hematología Pediátrica y de Adultos, del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Delegación, Jalisco.

Mi agradecimiento a todos ellos y en especial a mi querida Dra. Janet Soto Padilla, Hematóloga Pediatra por su alto compromiso con sus pacientes, así como por la colaboración en la realización de proyectos de especialidad médica en hematología, con el estudio de los pacientes con trastornos de coagulación.

DIANA. Dra. en C. Diana Ornelas Ricardo. Universidad Autónoma de Guadalajara. Zapopan, Jalisco.

MICHEL. QFB Rosa Michel Martínez Contreras. Doctorado en Genética Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco

Agradecimientos y dedicatoria del trabajo de investigación

Agradecimiento a la Federación Mundial de Hemofilia por el apoyo al proyecto del diagnóstico de pacientes con Enfermedad von Willebrand a través de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, A.C. Quien, a lo largo de toda la trayectoria de la investigación, ha apoyado la realización de los estudios genéticos a los pacientes de nuestro país y ha sido el canal de comunicación con los pacientes y familias de las asociaciones estatales para la realización de los distintos estudios y asesoramiento. Agradecimiento especial a la Asociación Unidad y Desarrollo Hermanos con Hemofilia, de Jalisco, por la colaboración estrecha para la realización del programa Médico-PsicoSocial para los pacientes y familias de Jalisco, con sede en el CIBO, IMSS por más de 20 años. Mi profunda gratitud y cariño por el trabajo conjunto realizado a la Dra. María Amparo Esparza Flores y el Lic. Carlos Ricardo Gaitán Fitch, y mi reconocimiento y admiración por su entrega y compromiso con la hemofilia en México.

Este y otros interesantes artículos, reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas a nivel nacional e internacional; los puede encontrar en nuestra próxima Edición Especial Multimedia de la Revista LaSalud.mx: “Temas Selectos de Hemofilia”. Estas publicaciones son de nivel Internacional con presencia Ibero-Latinoamericana.

Bibliografía

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