Internacional

Terapias inyectables de acción prolongada

(PODCAST)

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LaSalud.mx .- En este podcast el Dr. Cristhian Reynaga, Enlace Médico Científico de VIH para GSK, México, tuvo como invitado especial el Dr. Humberto Gudiño, Médico Internista y Médico tratante de personas viviendo con VIH en la Clínica Especializada Condesa, para hablar sobre “Terapias inyectables de acción prolongada”.

Dr. Cristhian Reynaga.- ¿Qué te pareció este CROI 2021 en un formato virtual?

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Dr. Humberto Gudiño.- Muchas gracias por la invitación y agradezco a GSK que siempre ha estado en pro de la educación médica continua. Pienso que este CROI 2021 tuvo un significado especial. Esta conferencia en el formato virtual nos ofreció actualizarnos en los conocimientos más importantes sobre VIH y ahora también sobre la infección por COVID-19, que sin duda ha cambiado la perspectiva que tenemos en general, incluso de la vida cotidiana.

Este formato, ahora con esta situación de que no podemos viajar, sin duda ha sido muy bueno. El beneficio es que podemos ver muchas sesiones a las que de repente en el formato presencial no se puede porque se empalman. La mayor desventaja es, sin duda, el que nosotros no podamos estar ahí. De repente cuando tienes la posibilidad de escuchar algún estudio novedoso, siempre te quedan ciertas preguntas, ciertas dudas; quizá incluso esta situación de la interacción que puedes tener con los ponentes posterior a la sesión es algo de lo que te deja un poquito de sabor amargo de boca, pero en general creo que cumplió las expectativas y esto va a cambiar la forma que tenemos de tratar a nuestros pacientes con VIH en los siguientes meses.

Dr. Cristhian Reynaga.- Es todo un reto esto de la modalidad virtual y parece que ya llegó para quedarse. Parece que en el futuro a corto plazo seguiremos en esta modalidad o en modalidades híbridas.

En relación con la conferencia, uno de los estudios que se presentó sobre este tipo de terapias de acción prolongada fue el Estudio ATLAS 2M específicamente los resultados a 96 semanas. En este estudio se explora Cabotegravir/Rilpivirina de administración intramuscular y hay 2 grupos: uno donde se aplica el medicamento cada 8 semanas vs otro grupo que se aplica cada 4 semanas. Los resultados que se presentaron fueron acerca de la eficacia virológica de la aplicación cada 8 semanas fue no inferior a la aplicación cada 4 semanas.

En relación con la tolerabilidad, la mayoría de las reacciones en el sitio de inyección fueron grado 1 y 2 y lo que se observa es que disminuyen conforme pasa el tiempo; y entre la semana 48 y 96, se agregó un caso de fallo virológico confirmado en el grupo de cada 8 semanas, pero tomando en cuenta el total de casos acumulados de fallo virológico confirmado es menor al 2% en ambos grupos.

En este sentido, doctor Gudiño, ¿cuáles son tus consideraciones sobre estos resultados del estudio ATLAS 2M en la semana 96 tomando en cuenta la eficacia, tolerabilidad y barrera a la resistencia del régimen?

Dr. Humberto Gudiño.- Pienso que los resultados de los estudios eran esperados. Ahora los regímenes de inhibidores de integrasa nos ofrecen una supresión virológica más allá del 90% y precisamente en estos resultados a 96 semanas, pues tenemos una supresión virológica tanto en el brazo de cada 4 semanas como en el brazo de cada 8 semanas arriba del 90%.

Realmente la tasa de abandonos es muy pequeña, sí hay algunos casos e incluso esta situación de la pandemia pudo haber influido por la dificultad en determinado momento que pudieran tener las personas en el acceso; igual por efectos adversos serios, las tasas de abandono son de menos de 3.3% en ambos brazos. Creo que estamos ante una terapia buena.

Una interrogante importante es el incremento de las dosis en el brazo de cada 8 semanas, pues tal vez las personas pudieran tener más efectos adversos: dolor en el sitio de la inyección con otros fármacos que se administraban ya sea vía subcutánea también. Anteriormente podíamos ver que de repente esta situación pudiera ser una causa importante de suspensión del tratamiento. Los análisis que se hicieron fueron de miles de aplicaciones, la verdad es que no hubo diferencia entre el brazo de 4 semanas y de 8 semanas.

Desde el punto de vista de resistencia creo que nos deja bastante tranquilos. Aunque sí se presentaron algunas mutaciones de resistencia, algo de lo que se pudo ver es que estos pacientes, después de que los pudieras cambiar a una terapia (no una terapia por una falla virológica confirmada), prácticamente todos a excepción de uno (y esto porque no tuvo una buena tolerancia al tratamiento de segunda línea), suprimieron después de la falla.

Hay una mutación que se presentó: la N155H, que es la más común para pacientes que toman o que ya se aplican inhibidores de integrasa, pero realmente creo que es de las mutaciones que si bien, es de las más comunes, es la que menos nos preocupa, porque de repente la tasa de respuesta incluso a inhibidor de integrasa como Dolutegravir, pudiera ser buena. Yo creo que estamos con una evidencia muy buena de este estudio a 96 semanas, creo que nos va a dar nuevas pautas de tratamiento en los siguientes meses, quizá años.

Dr. Cristhian Reynaga.- ¡Excelentes tus consideraciones doctor Gudiño, muchas gracias!. Y en este mismo tenor, hay otros estudios que se han presentado sobre el régimen de acción prolongada inyectable de Cabotegravir+Rilpivirina, específicamente el Estudio ATLAS, Estudio FLAIR y este

nuevo de ATLAS 2M, y en ese sentido, también se presentó un análisis agrupado que incluyó los desenlaces de estos 3 estudios a las 48 semanas enfocadas principalmente en el incremento de peso y en los lípidos que también ha sido un tema del cual se ha hablado bastante en esta conferencia y en otras anteriores.

En ese sentido, en los 3 grupos que se compararon, que fueron la aplicación cada 4 semanas, la aplicación cada 8 semanas y la terapia oral estándar, el incremento de peso que se observó fue mínimo en los 3 grupos. El incremento o el cambio en los lípidos también fue similar en estos 3 grupos. Entonces, desde este punto de vista metabólico, ¿cuál es tu percepción de estos resultados, tomando en cuenta que ya existe bastante evidencia relacionada con incremento de peso e inhibidores de integrasa?

Dr. Humberto Gudiño.- Esta situación de cambio de peso que ha venido sonando de forma muy intensa en los últimos 2 años en diferentes conferencias internacionales, vemos cada vez más evidencia del incremento de peso asociado a los inhibidores de integrasa. En estos estudios o en este condensado de estudios que acabas de mencionar… algo de lo que me llamó la atención es que muchos de los pacientes que ya empezaron con este régimen de tratamiento de fármacos de liberación prolongada intramusculares, ya venían con problema de sobrepeso u obesidad, que es una característica muy importante. Prácticamente más del 50% de los pacientes que se les ajustó el tratamiento o que se les dio tratamiento, ya tenían cierto problema de obesidad o sobrepeso. De hecho, la mayoría de los pacientes, ya tenían un Índice de Masa Corporal por arriba de las percentilas adecuadas o normales, esto llama la atención. Se hizo la comparación de pacientes que venían con inhibidores de la proteasa, con análogos nucleósidos y con un régimen oral de inhibidores de la integrasa y el cambio que se presentó de peso en los grupos fue muy pequeño: más o menos un kilo en los 3 grupos, el grupo de cada 4 semanas, el grupo de cada 8 semanas y el grupo del régimen oral estándar.

No hubo un incremento de peso, quizá en el régimen de cada 4 semanas hay una diferencia de 550 gramos en relación con este incremento de peso. Y con las personas que incrementaron más del 10% del peso corporal, por ejemplo, incluso en el brazo de cada 4 semanas de la administración de Cabotegravir/Rilpivirina, se observó más o menos un 8% del incremento de peso y en el grupo de cada 8 semanas, un 5%.

Si nos ponemos a pensar que fuera a causa de la dosificación que es mayor en el grupo de cada 4 semanas, creo que estos resultados nos sacan un poquito de la duda; y también este mismo incremento de peso se presentó en el grupo de fármacos orales, entonces parece ser que más bien es un problema relacionado a la misma infección por VIH, esta situación que se ha comentado del fenómeno de retorno a la salud que en sí por las terapias.

Desde el punto de vista de lípidos, creo que no solamente en estos estudios, sino en otros que hemos podido ver con diferentes   inhibidores   de   integrasa, hemos   encontrado que los fármacos son desde el punto de vista lipídico, muy inocuos, que ofrecen un cambio muy leve en el perfil de lípidos y los resultados de este estudio vinieron a comprobarlo. No hay un cambio importante en el perfil de lípidos en ninguno de los 3 brazos, eso es importante.

Un último dato interesante que es importante mencionar, es que de todos los pacientes que estuvieron incluidos independientemente del brazo, solamente el 4% tuvo un incremento de Índice de Masa Corporal que los hicieron caer dentro del límite de obesidad, es decir, más de 30.

Yo creo que esto también es importante, porque cuando tenemos un paciente que empieza el tratamiento con obesidad y puede ser que dé un poco de incertidumbre saber si es una buena elección iniciar con un fármaco inhibidor de integrasa, por lo tanto, creo que estos resultados nos dan un apoyo, aunque sí tenemos que ofrecer medidas de buena alimentación, no llevar una vida sedentaria, hacer ejercicio. A la par, escoger el régimen de tratamiento antirretroviral de forma individualizada, pero también no pensar   que   todos   los   fármacos   inhibidores de integrasa van a ocasionar un incremento de peso importante. Creo que estamos sobre un fármaco muy importante, una combinación que sin duda va   a cambiar los paradigmas en el manejo antirretroviral actual   y   a largo plazo nos ofrecerá un cambio extraordinario desde el punto de vista de adherencia a nuestros pacientes.

Este y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes, entrevistas y colaboraciones especiales con algunos de los más connotados especialistas, los podrás encontrar en nuestra Edición Especial Multimedia de LaSalud.mx“Temas Selectos de VIH 2021”.

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